肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗效果分析.docVIP

食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法及疗效评判 ---------------------专题报告 张家港澳洋医院 祝龙娟 肝硬化是我国的常见病之一，食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化门脉高压患者的严重并发症，有研究显示，肝硬化患者中并发食管胃底静脉曲张的约占59%，其中30%发生静脉曲张破裂出血，首次出血死亡率约为20%～40%，再出血率高达50%～80%。病情严重，死亡率高［1］。因此，有效的紧急止血和预防再出血，是改善预后，提高生存率的重要环节。本专题总结我任职以来对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗体会并结合国内国际文献专题报告如下： 食管胃底静脉曲张破裂出血的发病机理 1、肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻；2、假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦；3、肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动脉血流入门静脉内。上述三点使门静脉压力升高，引起侧支循环形成，最常见的是食管下段、胃底静脉丛曲张，当腹压增高或受粗糙食物磨损时，易发生致命性的大出血。 食管胃底静脉曲张破裂出血的发病特点 肝硬化除了门静脉高压外，肝功能减退使肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加，一旦发生出血不易止住，且出血量大、反复发作，同时大多合并有消化性溃疡和胃粘膜糜烂。治疗难度大，因此预防和早期治疗尤其重要。 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则 控制食管胃底静脉曲张破裂出血的传统治疗方法有内科治疗（包括药物治疗和三腔二囊管填塞）、内镜下治疗、介入治疗、手术治疗等。药物治疗包括心得安、垂体后叶素、硝酸甘油、奥曲肽、凝血酶、洛赛克等，内镜治疗包括曲张静脉套扎术、硬化剂或组织粘合剂注射治疗。介入治疗主要采用经皮经脾食道胃底静脉栓塞术。手术治疗主要是贲门周围血管离断术。 四、食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效评判 1980年Lebrec率先使用心得安治疗门静脉高压。大量数据研究证实，给足够剂量的心得安后，门静脉压力可降低20%～30%，奇静脉压力可降低30%［2］。但也有研究［2］表明，即使心得安减慢心率25%，仍有20%～25%的患者门静脉压力未能降低20%,不能有效地达到治疗效果。垂体后叶素是一种经典的全身性血管收缩药，可降低门静脉血流和压力，其止血率仅为50%～60%［3］。由于其需较大剂量才能发挥止血作用，且对内脏血管选择性差，用药过程中常出现心悸、胸痛、胸闷、血压升高、心绞痛、腹痛腹泻等副作用而限制了其临床应用。硝酸甘油能直接作用于血管平滑肌，具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，动脉压下降刺激压力感受器反射性收缩内脏血管，降低肝内和门体侧支循环血管阻力，使门脉血流减少致门脉压力降低，同时硝酸甘油增加冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，改善心肌顺应性，提高止血有效率和耐受性，对降低门脉压力具有协同作用[4]。奥曲肽为生长抑素类似物，选择性地收缩内脏血管，减少门脉及肝脏血流，降低肝静脉梯度和门静脉楔压，但对全身血流动力学无明显影响，其疗效肯定，不良反应和并发症较少，已广泛用于门脉高压EVB的治疗［5］。凝血酶能直接作用于凝血过程的第三阶段，使血中纤维蛋白原生成纤维蛋白凝块，达到迅速止血的作用，且不良反应小，但凝血酶遇热或在酸性环璄中易失去作用，故其溶剂温度不能37℃，用药同时给于制酸药更能发挥其作用，EVB患者常同时合并有消化性溃疡和胃粘膜糜烂，洛塞克作为质子泵抑制，具有强大迅速的抑制胃酸分泌作用。三腔二囊管压迫止血效果肯定，对控制急性出血成功率高，但因治疗造成患者痛苦大，气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险，该方法目前仅作为临时性急救措施［6］。Grafoord等在1939年对首例采用内镜治疗成功的EVB病人进行了报道，直到20世纪70年代后期随着内镜、硬化剂和注射技术等方面的改进才使该项技术得以迅速推广。其治疗原理是使注射局部粘膜和曲张静脉发生化学性炎症，曲张的静脉发生血栓形成、食管壁纤维化，这样不仅可以消除已经出现的曲张静脉，而且可以预防新的曲张静脉形成［7］。内镜下食管静脉曲张硬化治疗需要操作者有一定经验，它具有止血迅速、安全、痛苦小，所以越来越受到临床的重视，但再出血率仍有30%左右［8］。介入治疗主要采用经皮经脾食管胃底静脉栓塞术，液态栓塞可迅速破坏血管内皮、有效地闭塞曲张的静脉血管床，曲张静脉主干再用弹簧栓，更增加牢固性。尽管经皮经脾食管胃底静脉栓塞术的临床应用报道还很少，但其在伴发门静脉梗阻或肝内肿瘤影响经肝入路的介入手术时应用意义很大。脾切除门奇静脉离断术是外科治疗EVB及脾亢的常用方法，其合理性在于直接截断门