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胸主动脉瘤的外科治疗进展 作者：景华 作者单位：南京军区南京总医院心脏外科，江苏 南京 210002 【关键词】 胸主动脉瘤；外科手术；人工血管置换 　　胸主动脉瘤是一类病情相当凶险，死亡率很高的疾病。其发病率为5.9个/（10万人·年）［1］。随着人类寿命延长和诊疗技术的不断发展，其发病率有上升趋势。动脉瘤的切除及人工血管置换是目前治疗胸主动脉瘤的主要手段。现就近年来胸主动脉瘤的外科治疗作一综述。 　　1胸主动脉瘤外科治疗的历史 　　现代外科治疗胸主动脉疾病开始于20世纪50年代早期。Gross、Swan、 Lam及De Bakey［2］等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤［3］。1956年，Cooley和De Bakey首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换［4］。1957年，De Bakey等［5］首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。1968年Bentall等［6］报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。Cabrol［7］等于1981年报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合，这解决了冠状动脉在被夹层累及或是开口过于接近主动脉环而无法移植于升主动脉的难题。象鼻（elephant trunk）手术由Borst［8］在1983年首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。1994年血管腔内支架的临床应用为Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间［9］。1996年Kato等［10］首次报道采用支架象鼻手术（stented elephant trunk procedure）治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda 等［11］和Mizuno等［12］将这一技术扩大应用于A型主动脉夹层。 　　2主动脉根部及升主动脉瘤的外科治疗 　　升主动脉瘤常规的手术方式有Bentall手术。即用带瓣人造血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉，再行冠状动脉移植。最近，Tang等［13］总结1986年至2003年20组病例报道的近远期存活率，其中早期（30 d内）死亡率为0～14％，10年存活率65％～73％，最让人振奋的是Gelsomino［14］2003年报道72例Bentall手术，其16年的存活率达92％。 　　若升主动脉根部完好，则可行Wheat手术。张怀军等［15］总结32例Wheat手术病例，认为选择Wheat术式时注意主动脉窦部不宜过大，冠状动脉开口应无明显移位；近端吻合应尽可能在冠状动脉开口的上方0.5～1.0 cm 处，少留扩张的主动脉壁以提高远期疗效；尽可能选用股动脉或右锁骨下动脉进行动脉灌注，以扩大手术范围便于远端吻合，必要时进行远端开放性吻合。如果术前估计需要行部分弓部吻合，通常选用右侧腋动脉插管，以保证在停循环下行远端开放吻合时低流量灌注对脑部的保护；人工血管的选择不宜过短，尽可能减少对吻合口的张力；对术前存在高血压的患者，术后应严格控制高血压以提高远期效果。置换病变的主动脉瓣，保留主动脉根部及冠状动脉。切除病变的升主动脉，以人造血管替代。若主动脉瓣环部未受明显影响，可行主动脉瓣成形，即David手术。David手术可分为I型（即David报道的再植法reimplantation）和II型（Yacoub的成形法remodeling）。后有Cochran、De Paulis、Demers及Takamoto对其做了小的改良［16-19］。选择性保留主动脉瓣作主动脉根重建术，除能获得较好的血流动力学效果外，还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破裂或远端发生新夹层的不良后果。 　　3累及弓部大血管替换的进展 　　3.1手术方式的选择全弓置换目前仍主张在深低温加脑灌注下进行，对头臂动脉的处理是将其连同主动脉壁切下，吻合于人工血管弓的开口上。对主动脉弓下缘的动脉瘤，切断动脉瘤远端时可由右上向左下作斜切口, 将发出头臂支的主动脉壁留于原处，移植的人工血管远端剪裁成漏斗形，即与主动脉远端切口相适应的斜面，在作弓部远端吻合时，头臂血管即移植于人工血管弓上，弓的近端按常规作端端吻合，这样可大大简化技术操作。Tabayashi［20］通过150例升主动脉和主动脉弓置换病例作多因素分析，发现术前有脑血管病变、动脉瘤破裂和术中引起膈神经麻痹等，均可影响远期存活率。 　复杂弓部动脉瘤同时累及升主动脉以及延伸到降主动脉时，其手术治疗较为棘手。Borst的象鼻手术为经典治疗方法。置入真腔内的人工血管，可使受压的降主动脉真腔扩大，假腔内的血流变缓，形成血栓，从而达到治疗主动脉夹