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福州市特种作业人员健康体检表 工作单位： 工种： 编号： 姓 名 性别 出生 年 月 日 一 半 寸 身 脱 照 帽 片 医院盖章 文化程度 民族 籍贯 省 市（县） 现住所及 通 讯 处 既往病史 （ 以 上 由 本 人 如 实 填 写 ） 五官科 眼 裸 眼 视 力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1、眼科 2、内科 3、外科 左 左 矫正度数 其他眼病 辨色力 内 科 血 压 mmHg 心 率 次/分 发 育 及 营养状况 腹部器官 肝 脾 外 科 身高 厘米 淋巴 脊柱 体重 KG 四肢 关节 健康检查结 论 备 注 主 检 医 师 签 名 体检单位（盖章） 体检日期： 年 月 日