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特种设备作业人员考试申请表填写示例 申请人姓名 XXXX 性 别 男 二寸红底彩照 通信地址 . 莆田 市 XXX 县（区） XXX 镇 XXX 村 文化程度 中专 邮政编码 362000 身份证号 XXXXXX 联系电话 （手机） XXXXXXX 申请考核 作业种类 电梯管理人员 申请考核作业 项目及代号 A4 用人单位组织机构代码 XXXXXXX 单位 联系人 XXXXXX 联系电话 （手机） XXXXXX 单位地址 . 莆田 市 XXXXX 县（区） XXXX 镇 XXXX 村 是否委托考试机构办理取证手续：(是 □否 工作简历 XXXX年至今 莆田XXXXX公司。 培训情况 XXXX年——XXXX年 参加XXX培训 取得XX证书 用人单位或申请人意见（必须填） 申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要： (适应 □不适应 申请人是否经过安全技术教育和培训： (有 □无 （公章） 年 月 日 需要提供 相关材料 (身份证复印件1份 (2寸正面红底免冠彩照2张 (毕业证书（复印件）或学历证明1份 (《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件） (其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日