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特种设备作业人员证考核申请表 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业 项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续： □是 □否 工作 简历 安全 教育 培训 和 实习 情况 相关 资料 身份证明（复印件，2份） 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） 学历证明（毕业证复印件，2张） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份） 体检报告（1份） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 备注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。