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都匀市卫生和食品药品监督管理局 医疗机构设置审批表 送审单位：（公章） 申请事项 XXXXX 申请人（章） 王XXX 申请时间 XXXX年XX月XX日 受 审 受理部门 受理单位编号 申办人 联系方式 姓名 单位 职务 地址 电话 邮编 受理意见 受理人： 年 月 日 审 核 初审部门 年 月 日 初审人 收件时间 年 月 日 初审意见 年 月 日 审办材料 补正后 初审意见 年 月 日 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址：XX市XX路XX号 联系人：王XX 联系方式：0854-XXXXXX 申 请 核 定 项 目 类 别：XXXXX 名 称： XXXX 选 址：XX市XX路XX号 所有制形式：XXXX 经营性质：XXX 床位（牙椅）：XX 服务对象：XXX 诊疗科目： XXXX 投资总额XXXX 其 他 提交文件目录： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟