第四节躯干骨折.pptVIP

第四节 躯干骨折 脊柱解剖 ◆脊柱是由7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，1个骶椎和尾骨，椎间盘构成。颈段前凸，胸段后凸，腰段前凸，骶尾段后凸。借助于椎间盘和生理弧度，缓冲冲击和振荡。 * * 脊柱骨折 ◆ 脊髓共发出31对脊神经：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。成年脊髓末端平第1腰椎下端或第2腰椎上端。脊髓节段与其相应椎骨平面不一致，下颈部和上胸部脊髓节段比其相应的椎骨高1个或2个椎体，在下胸部和上腰部高2个或2个半椎体，下腰部和上骶部高出4、5个椎体。 【病因病机】 屈曲型损伤 高处坠落臀部触地，躯干前屈或头枕部触地颈椎前屈→导致脊柱相应部位椎体前半部受到上下位椎体椎间盘挤压发生压缩骨折。 上位椎体向前下方移位引起脱位。 活动范围较大的下颈椎和胸腰椎结合部（T11－L2）常见。 过伸型损伤 高处仰面摔下，背部或腰部撞击木架等物体，被冲击部位形成杠杆支点，两端继续运动，脊柱骤然过伸→前纵韧带断裂、椎体前下或前上缘撕脱骨折，上位椎体向后移位，脊柱相互挤压断裂。 骑车摔倒头面部触地或急刹车乘客头面部撞击挡风玻璃或椅背。 3．垂直压缩型损伤 高处掉落的物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面，以及人从高处坠落臀部触地，均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨块突入椎管造成椎管变形、脊髓损伤。 4 ．侧屈型损伤 高处坠落侧臀部触地，或重物压砸使躯干向一侧弯曲，均可使椎体侧方楔形压缩骨折，对侧受到牵张应力，使神经根或马尾神经牵拉伤。 5 ．屈曲旋转型损伤 脊柱受到屈曲和向一侧旋转两种复合暴力作用，使棘上、棘间韧带拉伤，对侧小关节囊撕裂，关节突关节脱位，椎管变形，骨髓受压。 6 ．水平剪力型损伤：多属屈曲分离型剪力损伤。 高速行驶骑车撞车瞬间，患者下半身被安全带固定—躯干上部由于慢性急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵引力而破裂张开， 棘上、棘间韧带，后纵韧带、椎间盘水平断裂；或经棘突、椎板、椎体水平骨折，移位大骨髓伤。 7．撕脱型损伤 肌肉急骤而不协调收缩，造成棘突或横突撕脱性骨折。 [诊查要点] 1．外伤史 了解暴力作用过程和部位，受伤时的姿势及搬运情况。 2．临床表现 脊柱疼痛及活动障碍为主要症状； 额面部皮肤擦伤或挫伤，提示颈椎过伸性损伤； 逐个按压棘突，寻找压痛点： 棘突后突→椎体压缩或骨折脱位； 棘突间距增大→椎骨脱位或棘间韧带断裂； 棘突排列不在一条直线上→脊柱有旋转或侧方移位。 任何脊柱损伤患者，均应进行详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。 3．影像学检查 X线检查：是诊断脊柱损伤的首选方法。 摄正侧位X线片，或加照斜位片。 阅读X线片时应明确以下内容：骨折或脱位的部位和类型等内容。 判断陈旧性损伤有无不稳定，应拍摄损伤节段的前屈、后伸侧位片。 CT扫描 突出的优点是不受自身阴影重叠及周围软组织掩盖影响，对软组织具有很高的分辨率。 对于观察椎管周围的附件损伤，特别是用一般X线检查很难显示的寰枕部、颈胸段损伤，更具优越性。 如果CT扫描层面间距过大，可遗漏病变区域。另外，不能发现多节段损伤也是其缺陷。 (3) MRI 具有多平面成像及很高的软组织分辨力，能非常明确地显示脊髓和椎旁软组织是否损伤，是脊髓损伤最有效的影像学检查手段。 电生理检查:肌电图、体感诱发电位(SEP)检查。 能确定脊髓损伤的严重程度，帮助预测功能恢复情况. 伤后仍有或伤后不久就出现体感诱发电位者→其恢复的可能性较大，体感诱发电位的改善往往先于临床体征。 伤后体感诱发电位完全消失→脊髓完全性损伤。 脊柱损伤程度及稳定性的判断 稳定性损伤→无论是搬运或脊柱活动，骨折无移位趋向者，称为稳定性损伤。 不稳定性损伤→搬运中易发生移位，损伤脊髓或马尾神经，称为不稳定性损伤。 “三柱”概念： 前柱：前纵韧带、椎体及椎间盘前2／3； 中柱：后纵韧带、椎体及椎间盘的后1／3为中柱；后柱：椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。 脊柱的稳定性主要依赖牛柱的完整。 凡损伤累及二柱以上结构均为不稳定性损伤。 脊柱骨折的不稳定可分为Ⅲ度： Ⅰ度：为机械性不稳定； Ⅱ度：为神经性不稳定； Ⅲ度：为兼有机械及神经不稳定。 制定治疗方案的主要依据：根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性和根据影像学检查明确脊髓有无受压及受压部位。