糖尿病患者调脂治疗的证据挑战.pdfVIP

糖尿病患者调脂治疗的证据与挑战 中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢陈琮 从17世纪“糖尿病(Diabetes Mellitus)”第一次被正式命名至今，人们对糖尿病的 认识逐渐清晰。治疗方式也从传统经验、化学药物、胰岛素等的应用，逐步发展至目 前的注重糖尿患者一D血管危险因素的全面控制、生活质量的改善、各项并发症防治等 的综合性、个体化治疗。同时，随着生活水平提高、人口老化、生活方式改变等因素， 糖尿病患者迅速增加。据杨文英等研究报告[1]，我国年龄标化的总糖尿病患病率和 糖尿病前期患病率分别为9．7％和15．5％。糖尿病和糖尿病前期在中国普通成年人群中 高度流行。多项调查均指出糖尿病患者死亡原因中心脑血管疾病占据了较大比例，美 国国家成人胆固醇教育计划第3次报告(A胛Ⅲ)和中国成人血脂异常防治指南等研究均 将糖尿病列为冠心病的等危症【2—3】。而在糖尿病患者中，血脂异常比例高，故糖尿病 患者的调脂治疗面临着重大的挑战。 一、糖尿病患者血脂特点 糖尿病患者常因脂蛋白酶活性降低、胆固醇酯转移蛋白活性升高、不良生活方式 等因素(或机制)影响下出现血脂的异常【4】。 1型糖尿病在病情没有得到控制的情况下，常表现为甘油三酯(TG)升高，高密 水平也可上升；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)易于糖基化和氧化，脂蛋白(a)[Lp (a)】水平正常或升高。经胰岛素强化治疗后，各项血脂和脂蛋白可恢复至相同年龄、 性别的非糖尿病患者水平。 2型糖尿病血脂异常更为常见，因其血糖升高与血脂异常有共同的代谢改变基础 即胰岛素抵抗，常表现为TG升高，HDL—C降低，Lp(a)水平不增加。研究表明， LDL大小与TG的转运有关[5】，2型糖尿病患者因TG水平升高，故小而密LDL-C、 增加。2型糖尿病患者LDL-C总水平虽然通常与非糖尿病人群无明显差异，但小而密 LDL—C易于氧化并与动脉壁亲和力更高，LDL—C的此种性质的改变与其总水平的升 高一样，都具有致动脉粥样硬化作用[6】o正因此原因，糖尿病患者的LDL—C的水平 较非糖尿病人群要求更为严格。 除上述因素外，糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素所致， 常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病 和药物(大剂量噻嗪类利尿剂、大剂量13受体阻滞剂、糖皮质激素等)。一些严重的 23 血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢疾病。 二、近年来糖尿病患者调脂治疗的主要研究 ActiontoControl in CardiovaseuhrRisk (一)ACCORD(The Diabetes)试验一 控制糖尿病患者心血管危险行动 与入口统计学特征相似的非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者心血管疾病的死亡 率高出2_4倍。随着全球2型糖尿病的患病率不断增加，预防这些患者的心血管疾病 成为公共卫生的迫切任务。微血管并发症是糖尿病患者致残与生活质量降低的主要原 因，因此成为重大的公共卫生负担。为了找到解决上述日益严重闽题的新方法，美国 国立卫生研究院发起了ACCORD试验。 ACCORD试验是由美国国家心肺血液研究所(NHLBI)、国立卫生研究所(NIH)等 X 官方机构组织实施的一项随机化多中心的2 2析因设计的临床研究，旨在明确在糖 尿病患者中强化降糖、降压和降脂治疗与心血管获益之间的关系，即该研究中包括了 ≤7．9％比较)；控制血压(强化降压治疗SBP120 mmHg与标准降压治疗SBP140 贝特联合治疗与以降低LDL-C为治疗目标的辛伐他汀单一治疗比较)。 年，但是在平均随访3．5年后，强化降糖组由于心血管死亡增加导致全因死亡增加， ACCORD的血糖试验部分提前终止，所有参与者都改为标准降糖治疗，而血压试验和 血脂试验部分则按原方案继续进行。 收缩压降至120 mmHg或140mmH91)．2下的潜在获益。研究结果显示，平均随访