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从最新指南看糖尿病患者的血脂 管理医脉通 2014-05-05 纪立农 医学界内分泌频道 相比普通糖尿病患者，超重或肥胖的 糖尿病患者的心血管疾病（CVD）发病风 险明显增高，其血脂代谢异常的突出特点 是较低的低密度胆固醇（LDL-C）水平和 较高的甘油三酯（TG）水平。对这类患 者的血脂管理，目前有何临床证据？国内 外指南有何推荐或建议？在不久前召开 的“第五届肥胖与糖尿病论坛（2014年3 月21-22日）”上，北京大学人民医院的纪 立农教授针对这个主题进行了学术报告。 中国指南对血脂管理的重要更新 中华医学会糖尿病学分会（CDS）最 新颁布的《2013年中国2型糖尿病防治指 南》（以下简称新指南）对糖尿病患者的 血脂管理提出了更积极推荐。 1. 大部分糖尿病患者启动他汀治疗超 越LDL-C水平限制 相比2010版指南中对无CVD、年龄 ＞40岁、LDL-C＞2.5mmmol/L的糖尿病 患者启动他汀的限制，新指南明确指出， 所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平 如何，应该在生活方式干预的基础上使用 他汀类药物：（1）有明确的CVD；（2） 没有CVD，但年龄40岁伴有一个或多个 CVD危险因素（早发性心血管疾病家族 史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白 尿）；（3）低风险患者（如无明确CVD 且年龄＜40岁），若LDL-C＞ 2.6mmmol/L或具有多个CVD危险因素， 在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀 治疗。 2. 合并CVD的糖尿病患者LDL-C目标 更低 对于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C 目标值由2010版指南的2.07mmol/L（80mg/dl）降低至新指南的 1.8mmol/L（70mg/dl）；对于无CVD 的糖尿病患者，LDL-C目标值由2010版指 南的2.5mmol/L（100mg/dl）调整为新 指南的2.6mmol/L（100mg/dl）。 3. 对联合降脂治疗给出肯定答案：不 能带来更多获益 新指南明确指出，在有发生心血管疾 病高危性的2型糖尿病人群中，在他汀类 的基础上，使用降低TG和升高HDL-C的 调脂药不能够进一步减少糖尿病患者发生 心脑血管病变和死亡发生风险。 新指南为何对血脂管理做出上述更 新？——接轨新理念和新进展 近年来，国际上对胆固醇管理的理念 有很大变化，已不再局限于胆固醇达标， 而是以降低动脉粥样硬化心血管疾病 （ASCVD）风险为最终目标；也不再强 调以胆固醇水平作为启动他汀的标准，而 是将他汀作为降低ASCVD风险的药物， 可从中受益的人群都应尽早启动他汀治 疗。 基于新理念和新进展，2013年多项 国际糖尿病指南更新了糖尿病患者的胆固 醇管理推荐，美国糖尿病协会（ADA）、 美国内分泌协会（AACE）、加拿大糖尿 病学会（CDA）和欧洲糖尿病协会 （EASD）发布的四大国际糖尿病指南对 大部分糖尿病患者启动他汀治疗取消基线 LDL-C规定，提出应依据危险因素综合评 估，并将他汀治疗的LDL-C目标值调整得 更低，对伴有CVD、或不伴有CVD但有多 重高风险因素的糖尿病患者，LDL-C均应 控制在70mg/dl （1.8mmol/L）以内。 最具有代表性且引起广泛关注的是 2013美国心脏病学会（ACC）/美国心脏 协会（AHA）《降低成人ASCVD胆固醇 治疗指南》，基于高质量RCT，该指南明 确了他汀治疗的目标是降低ASCVD事 件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或 减少动脉粥样硬化。并且，在循证医学证 据支持下，该指南明确了4类他汀治疗的 获益人群：（1）临床存在ASCVD者； （2）原发性LDL-C升高≥190mg/dL； （3）临床无ASCVD或糖尿病、年龄40-75岁、LDL-C为70-189mg/dL者：（4） 临床无ASCVD或糖尿病、LDL-C为70-189mg/dL、且10年ASCVD风险≥7.5% 者。针对这4类人群，该指南直接推荐使 用合适强度的他汀治疗。其中，针对 40~75岁的糖尿病人群，无论有无心脑血 管病史，指南推荐使用中等-高强度他汀 治疗。（他汀治疗路径图如下） ACC/AHA指南同时推荐了不同他汀 及计量的治疗强度，其中，高强度他汀治 疗是指达到LDL-C降幅≥50%的日剂量， 包括阿托伐他汀（40-80mg/d）和瑞舒 伐他汀（20-40mg/d）；中等强度他汀 治疗达到LDL-C降低30-50%的日剂量， 药物种类较多；低强度他汀治疗达到 LDL-C降低30%的日剂量。 各种指南不在设定LDL-C和非LDL-C 靶目标值的主要原因在于缺乏RCT证据支 持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非 HDL-C目标，而取消靶目标值，不是对胆 固醇的否定，而是为了保证合适的人群维 持合适强度的他汀治疗。 尽管是否取消靶目标值值得