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专家视点：如何有效预防HBV相关肝细胞癌？ 365医学网?2014-02-07?发表评论?分享 ?上海市第一人民医院 ?丁红华 肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）是世界范围内最常见的实体瘤之一，也是死亡率最高的疾病之一。 世界范围内许多受HCC困扰的患者呈散在分布，而在撒哈拉非洲及中东地区，HCC的局部发病率异常高。仅中国的HCC就占世界HCC的50％病例（年龄标准化发病率：男性35.2/100000；女性13.3/100000）。其他高发地区（20/100000）包括塞内加尔（男性28.47/100000；女性12.2/100000），冈比亚（男性39.67/100000；女性14.6/100000），南韩（男性48.8/100000；女性11.6/100000）。相比之下，北美、南美、北欧及大洋洲地区肝癌发病率较低（5.0/100000）。 在所有导致HCC发病的因素中（表7.1），乙肝病毒（hepatitis B Virus,HBV）感染是最常见的潜在致病因子。来自于世界卫生组织2002年统计数据显示，超过20亿人口受到乙肝病毒感染，大约3亿5千万人口是慢性乙肝病毒携带者。每年HCC新发病例中只有0.1％是无症状的表面抗原阳性（hepatitis B surface antigen, HbsAg）者，1％的慢性乙肝病人，而3-10％的患者是肝硬化病人。? HBV的传播形式在世界不同地区有所不同。最常见的是从母亲传给新生儿（垂直传播），尤其是一些局部高发地区，近90％的感染病人呈现出慢性发病过程。在HCC低发地区，HCC主要通过性传播、输血、静脉播散（水平传播）。 ? 感染及癌症形成的病理生理学 HBV是一种有包膜病毒，含有一个环状的部分双链结构的DNA基因组，总长只有3.2kb，属于亲肝细胞性DNA病毒。HBV进入体内后可利用由多聚酶编码的DNA多聚酶-逆转录酶使自身得以复制。病毒特异性T细胞反应可激活其他炎症细胞及干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子释放，从而抑制病毒复制并清除感染细胞。没有足够的病毒特异性T细胞反应，HBV以稳定形式持续存在，其特殊区域复制被认为是导致慢性HBV感染的原因。对HBV持续性的炎症反应即慢性活动性肝炎（chronic active hapatitis, CAH），可引起肝细胞坏死、肝纤维化、可能导致肝硬化。HBV引起的CAH和肝硬化是肝细胞癌的主要危险因素。 HBV可通过HBV基因组重组间接或直接作用引起HCC的发生：? ??直接作用：HBV可使其基因组整合进宿主染色体，并诱导插入部位染色体缺失。此外，基因插入引起病毒序列及邻近部位宿主序列移位。因此，由于病毒感染引起宿主染色体不稳定，并导致细胞基因表达、蛋白翻译的变化。插入的HBV序列中常含有一个羧基末端缺失的X基因，可引起一个截断的长17K-Da的HBx蛋白的表达，其与HCC形成有关。由于截断的pre-S2/S序列引起的HBV包膜蛋白pre-S2/S过度表达，其在细胞内蓄积使细胞易遭受应激损伤，从而可能导致HCC的形成。 ? ?间接作用：转录的HBx蛋白可引起多种细胞功能变化，在肝细胞癌的发生中起着重要作用。包括抗凋亡、诱导新生血管化及细胞周期发展、原癌基因及HBV病毒复制。HBx蛋白引起的总的后果是肿瘤细胞增殖及转移。 ? HBV感染及肝细胞癌形成的预防措施 ? 鉴于HBV与HCC强烈的相关性，HBV感染预防是降低HCC发病率、死亡率的重要措施。而控制乙肝的最有效举措是防止易感人群接触病毒，而不是对已经感染的治疗。 ? 预防HBV感染的措施主要有以下几点：?? ?避免高危因素行为 ? ?防止接触污染血液及体液 ? ?对怀孕后期的妇女进行HBV筛查，以防止围产期传播 ? ?HBV疫苗主动免疫 ? 暴露前与暴露后的乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immune globulin, HBIG）被动免疫 乙肝疫苗?? HBV疫苗最早是1981年在美国得到批准，如今已经成为全世界应用最广泛的疫苗之一，也是许多国家新生儿及儿童计划免疫的一部分。它是全球首个预防癌症的疫苗，也是首个防止性传播疾病的疫苗。到20世纪80年代中期，一些HBV感染高发国家开始对新生儿出生时进行常规免疫。1993年，世界卫生组织建议HBV主动免疫在1995年前加入到所有HBV感染率大于8％的国家免疫服务中，所有的国家在1997年均加入到此项计划中。 ? 在台湾疫苗注射计划在1984年7月即已执行。在接种计划的1989年-1993年间，6龄儿童中HbsAg阳性率从10.5％下降至至1-7％。另外，大学生中HbsAg携带者比例较HBV计划免疫前显著下降，男、女性分别是从12.8％降至4.8％、8.1％降至2.7％。 ? 在6-14岁（计划免疫