慢性乙型肝炎(基层).ppt

慢性乙型肝炎 南充市中心医院 川北医学院第二临床医学院 邓天君 概 况 HBV的流行 乙型肝炎病毒（HBV）感染是世界上最常见的感染性疾病之一,全球有3.5- 4亿慢性乙肝感染者,其中2.6- 3亿在亚洲,我国是乙肝王国、约1.12亿 每年约1百万人死于HBV相关的慢性肝炎、肝硬化或肝细胞癌（HCC) 全球每年有53万新增肝癌（HCC）患者，其中82%与病毒感染相关 31.6万例与乙肝病毒（HBV）相关 11.8万例与丙肝病毒（HCV）相关 疾病进展 慢性乙型肝炎疾病进展 诊 断 （一）临床诊断 临床诊断 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎分度 慢性乙型肝炎实验室检查异常程度参考指标 要特别重视HBeAg阴性慢性乙型肝炎 4、核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。??? 5、一项意大利的研究发现HBeAg阴性乙肝随访6年，1/3的病人发生肝硬化3 6、另一项希腊的研究发现4年的HBeAg阴性乙肝的死亡率和肝癌发生率为29％和14％3 我国HBeAg阴性乙肝自然史的资料还较少 肝脏病理组织学检查的意义 1. 评价需要治疗的迫切程度； 2. 评价肝病进展的情况； 3. 排除合并的肝脏疾病； 4. 预测抗病毒治疗的应答； 5. 发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。 三种主要的肝脏活检评分系统 修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分 汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死=界面肝炎） 融合性坏死 局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症 汇管区炎症 修订的HAI (Ishak) 纤维化评分 治 疗 慢性乙型肝炎的治疗方法 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗 抗-HBV治疗的策略 抗病毒治疗 国内外公认有效地抗病毒药物 干扰素类 普通干扰素a 聚乙二醇干扰素a 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 一线抗病毒药物 阿德福韦酯 普通干扰素a 二线抗病毒药物 拉米夫定 聚乙二醇干扰素a 替比夫定 恩替卡韦 抗病毒治疗的一般适应证 HBV DNA≥105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)； ALT ≥2×ULN 如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， 血总胆红素水平应2×ULN； ALT 2 ×ULN 肝组织学：Knodell HAI ≥4， 或≥G2炎症坏死 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗 抗病毒治疗的一般适应证 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗 (III) 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常 监测和不需抗病毒治疗的指征 以下考虑监测： HBeAg阳性、 HBV DNA 105 cp/mL、ALT ≤2 x ULN HBeAg阴性、 HBV DNA 105 cp/mL、ALT ≤2 x ULN 以下不需治疗: HBeAg阴性、 HBV DNA 105 cp/mL、ALT ≤2 x ULN(如果 ALT 1–2 x ULN，排除肝病的其他原因) HBV DNA水平与肝癌的相关性 肝癌病死率与基线HBV病毒载量关系 HBeAg和肝癌的关系 血清HBV DNA水平与肝组织病变的相关性 抗病毒治疗应答 单项应答 时间顺序应答 联合应答 抗病毒治疗应答 (一) 单项应答 1．病毒学应答 (virological response)： 指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限 或较基线下降≥2 log10 2．血清学应答 (serological response)： HBeAg转阴或HBeAg血清学转换 HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 3．生化学应答 (biochemical response)：指血清ALT和AST恢复正常 4．组织学应答 (histological respons