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化学品安全技术说明书申请表 任务编号 客户编号 费用 人民币（金额）： 付款方式 □现金 □支票 □记帐 □未付 产品 名称 中文* 商标 俗名或商品名 规格型号 英文* 企业 名称 中文 英文 联系 地址 中文* 邮编* 英文* 产品 应急 联系 电子邮件* 传真号码* 企业应急电话* 国家应急电话 可能出口的国家 □美国 □加拿大 □欧洲 □亚洲 □其他 随附文件 □质检单 □实验报告 □产品说明 □其他 是否送样* □是 □否 样品数量 产品危险性声明* □未知 □已知（请填写）： 委托方要求* □对样品和文件保密 □无保密要求 □其他要求 服务类型* □普通 □加急 □自取 □邮寄 报告语种* □中文 □英文 双方约定： 1）受托方仅对委托方提供的信息和参照相关的标准法规编制《化学品安全技术说明书》，如因委托方提供信息和数据不足，受批方有权参照有关标准对产品样品进行实验测试。委托方保证提供真实的信息内容和数据，如因委托方提供信息内容有误所产生的直接或间接损失，由委托方自行承担，受托方不承担任何责任。 2）受托方承诺遵守国家的法律法规，认真完成委托任务，为委托方的商业或技术机密保密。 委 托 方 电 话： 传 真： 通信地址： 邮政编码： 委 托 方(签章) 送 样 人 年 月 日 受 托 方 北京迪捷姆空运技术开发有限公司广州分公司 电 话 ：020 传真：020通信地址：广州新白云国际机场海关监管区28号楼(北 区横十六路福联置业)首层E03 收样人（签名）： 邮政编码：510890 受托方(盖章) 年 月 日 注：1）委托方如实填写本申请表及其附件内容，盖章后有效，任务编号和费用由受托方填写。 2）带“*”之处，为必须填写的内容。 附录 ：化学物品信息 任务编号： 成分/组成信息 成分名称 分子式% 含量 CAS NO. 是否保密 备注 请列出成分及其含量，可另附表格 物理化学特性 外观与性质 颜色： 状态：固体 气味：无气味 PH值 / 熔点（℃） 相对密度 （水=1） 沸点（℃） 相对蒸气密度 （空气=1） 饱和蒸汽压（kPa） 燃烧热（kJ/mol） 临界温度（℃） 临界压力（℃） 辛醇/水分配系数的对数值 闪点（℃） 爆炸上限（V/V） 引燃温度（℃） 爆炸下限（V/V） 溶解度 主要用途 其他理化性质 毒理学信息 任务编号： 急性毒性 亚急性毒和慢性毒性 刺激性 致敏性 致突变性 致畸性 其他 生态学信息 生态毒性 生物降解性 非生物降解性 生物富集或生物累积性 其他有害作用 其他信息 防护措施 消防措施 侵入途径 附加说明 委 托 方 电 话： 传 真： 通信地址： 邮政编码： 委 托 方(签章) 年 月 日 北京迪捷姆空运技术开发有限公司 A Member of the International Dangerous Goods Management Support Group 网 址： E-mail：guangzhou@. 第 3 页 共 3 页