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家庭系统排列导师初级班 核心原理 此报名表上面的信息仅限于为此次招生服务，绝无泄漏危险。 导师：李明昱（郑立峰） 北京 2011年4月12日-4月17日（周二—周日，6天） 中文姓名: 性　　别: 男_ / 女 _ 电子邮箱: 固定电话: 手 机: 所 在 地: 出生日期: _____ 年______月 国 籍: 职 业: 学 历: 1． 您参加此次课程的初衷是：（ ）可多选 A、解决人生遇到的问题。 B、追求更完善的个人成长。C、向该领域专业方向发展。 2．您是否参加过李明昱（郑立峰）老师的家庭系统排列课程？ 无_/ 有_ 。如有，请选择 A、家庭系统排列3天工作坊 B、心灵成长课程——亲子和两性关系篇 C、心灵成长课程——自我\情绪\身体\事业篇 D、家庭系统排列导师初级班 E、家庭系统排列中级班 F、家庭系统排列高级班 3.您是否参加过其他导师的家庭系统排列课程？ 无_/ 有_ 。如有，请列出导师姓名，如果愿意请列出您认为的该导师的特点。 _______________________________________________________ 4．您是否曾参加其他同类形的专业课程？ 无_/ 有_ 。如有，请选择并请简述您对该课程的认识。 A、精神分析 B、认知疗法 C、森田疗法 D、NLP E、完形疗法 F、萨提亚 G、催眠 E、其他 _______________________________________________________ 5．现在或过去,您有没有精神(心理)方面的一些状况，如沮丧或焦燥、惶恐等? 无_/ 有_ 。如有，请详述（日期、症状、时间多久、入院、治疗情形、现在状况）。 _______________________________________________________ 6．现在或过去，您有没有精神（心理）方面的一些问题，抑郁、精神分裂、躁狂或妄想等？ 无_/ 有_ 。如有，请详述（日期、症状、已病多久、入院、治疗情形、现在状况）。 7．您现在或最近两年内有没有服用过医生处方的药品? 无_ / 有_ 。如有，请详述 (日期，药名，剂量，目前服用情形) 。 8．您现在或最近两年内有没有服食任何酒类或成瘾性用品，如安非他命，巴比妥盐，古苛碱或其它麻醉品等 ? 无_ / 有_ 。如有，请详述 (日期，种类，用量，上瘾情况，治疗方法，目前服用情况) 。 9．您如何得知这一课程信息的？ ( ) A．立品网站　 　　　　 B．春暖花开博客 C．生命花园电子报 D．其他网站 E．朋友推荐 推荐人 F．其他途径 10.在课程结束之时，会有一个合影环节，您的选择是：（ ） A.参与全体合影，并授权组织者可以公开发布该合影。 B.参与全体合影，但不授权组织者公开发布该合影。 C.不希望参与全体合影。D.希望与老师单独合影。 11.在课程整个进行过程中，为了您自己的利益最大，您是否同意并遵守以下规范？ 同意 不同意 1).尊重学员、老师和工作人员，不以自己的个人行为干扰他人的正常学习、授课、工作。全身心投入工作坊的每堂课程。 2).遵守工作坊的作息时间，不无故迟到早退。 3).工作坊全程不得录音。在得到许可时才可以拍照。 4).为了保护全体学员的隐私，请保证不会将工作坊中的个案部分在外宣传。 . 12.本人自愿参加由北京生命泉教育咨询有限公司主办的家庭系统排列导师初级班（核心原理），导师李明昱（郑立峰