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湖州出入境检验检疫局综合技术服务中心 委托检测协议书（轻工产品） 检测编号： 1. 委托方 单位名称： 英文名称： 联系人： 电话/传真： 地址/邮编： 2. 检测目的 □品控 □出口 □进口 □内销 □复检 □仲裁 □其他： 3. 样品信息 样品名称/规格： 样品数量/重量： 进/出口国家/地区： 送样标记： 合约号： 货物数量： 样品类别：□地板 □饰面人造板 □非饰面人造板（胶合板、贴面板、细工木板等 ） □家具 □食品接触餐具/材料 □油漆 □其他 包装方式： □裸装 □密封包装 □其他方法 4. 检测项目 5. 检测依据 （打√选中） 1、装饰板材、家具及配件： □甲醛释放量（□GB18580-2001 6.2、 □GB18580-2001 6.3、□ GB 18584-2001） □铅 □铬 □镉 □汞：GB 18584-2001 2、食品接触材料： □蒸发残渣、□高锰酸钾消耗量、□脱色试验、□重金属（以铅计）： GB/T 5009.60-2003 □甲醛GB/T 5009.61-2003 □邻苯二甲酸酯 （6种）SN/T 1779-2006（塑料制品）□游离甲醛 SN/T2611-2010 □五氯苯酚SN/T2204-2008□镉□铅□锑（□GB/T 5009.63-2003（搪瓷）□GB/T 5009.62-2003陶瓷） □二氧化硫浸出量：(□GB 19790.2- 2005（竹筷）□GB 19790.1- 2005（木筷）) □砷 GB/T 5009.11-2003 其他项目： 。 6. 余样处理 □余样保留 □余样归还 □无余样 □其他： 7. 报告要求 报告： □中文 □英文 □中英文（收费人民币5元） 取报告方式：□自取 □传真（收费人民币5元） □省内快递（￥ 10.00）□省外快递（￥20.00） □标准服务时间； □加急服务：加收50%附加费 8. 委托方申明 ①本委托系我方自愿委托，我方已阅读并同意“检测服务约定”（本表反面）中的所有条款，并对有关收费项目知悉，同意按本协议支付检测费用；②我方保证对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责，并提供必要的合作。 委托方签字/盖章： 委托日期： 年 月 日 若协议书由个人代委托方签署，则签字人应保证上述内容的真实性，并对由此产生的后果及损失承担一切法律和赔偿责任。我方视签字人签署的内容为真实可信，并同意支付所需费用。 9. 样品状态 □符合检测要求，□不符合检测要求 10. 检测费用 检测费用： 加急费用： 实收费用： 11. 本实验室承诺和声明 ①经与委托方商定，本实验室将于 月 日24时前完成检测并出具检测结果和/或评定结论，请委托方于下一个工作日到我实验室领取报告。如遇特殊情况未按时完成检测，本实验室将及时告知委托方。 ②本实验室保证检测的公正性并对检测数据负责，本实验室将对委托方的检测相关信息保密。 ③检测结束后样品按实验室公布的留样期留样，超过留样期的样品本实验室将按有关规定处理。 ④本实验室收费标准在业务受理处公布，可查询。 受理人员签字： 受理日期： 年 月 日 实验室地址：湖州