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行政许可事项申请表 申请事项名称 申请人 （单位） 申请 时间 联系人 电话 身份证号 法定代表人或负责人 职务 组织机构代或 营业执照号码 住（地）址 联系方式 申请行政许可事项内容摘要 申请材料 目录 受理人意见： 受理人： 年 月 日 负责人意见： 负责人： 年 月 日 申 请 号 申请年度 申报类型 排水许可/登记申请表 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 北京市水务局 填 报 说 明 1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。 2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。 3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。参考排水户排水水质。 4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。  一、排水户的基本情况 排水户名称 详细地址 邮政编码 法人代表 单位代码或营业执照号码 联系人 电话 手机 排水项目性质 生活污水 ( ) 餐饮业污水 ( ) 洗浴 ( ) 洗车 ( ) 宾馆饭店（ ） 生产废水 ( ) ( 产品 主要原料 ) 其它 ( 请注明具体内容 )： 设计用水量(立方米/日) 设计排水量(立方米/日) 用水总量 其中自备水量 总排水量 生产污水 生活污水 排水口数量(个) 排水方式 主要污染物 污水处理能力 处理工艺 污水产生过程简介 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度 (mg/l) 序号 项目名称 最高浓度 (mg/l) 1 PH值 2 悬浮物 3 化学需氧量 （重铬酸钾法） 4 氨氮 5 总磷（以磷计） 6 粪大肠菌群 7 余氯 8 阴离子表面活性剂(LAS) 9 油脂 10 汞 11 砷 12 铅 13 镉 14 铬 15 16 17 备注： 《排水许可（施工）申请表》 建 设 单 位 （盖章） 法人代表 单 位 地 址 邮 编 联 系 人 联系 方式 电话： 传真： 手机： 排水项目名称 排水项目地址 施 工 单 位 施工单位地址 建筑 面积 m2 日用 水量 m3 日排 水量 m3 排水 去向 路名 排水去向管道名 称 □雨水管 □污水管 □合流管 申请 排水期限 自 年 月 日 至 年 月 日 临时排水处理 措施 施工临时排水设施简图（可附页）： 申 请 受理日期 年 月 日 档 案 编 号 （ ）—（ ）—（ ） 审批意见： 承办人： 主管领导： 审批单位（盖章） 年 月 日 证 号 许 可 期 限 自 年 月 日 至 年 月 日 备注 1．根据《城市排水许可管理办法》第十四条规定和《北京市排水和再生水管理办法》第十八条规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物因施工排水而发放的《排水许可证》的有效期限，不得超过施工期限