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基层医疗机构抗菌药物调查分析表 市 县（区） 医院 时间 调查人 　 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 抽取处方数 　 　 　 　 　 一种抗菌药处方数 　 　 　 　 　 两种抗菌药处方数 　 　 　 　 　 三种抗菌药处方数 　 　 　 　 　 抗菌药处方中 　 　 　 　 　 不合理处方数 1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例 ； 2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 ； 5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例 。 注：附表2为调查基层医疗机构处方使用抗菌药物情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。 基层医疗机构激素类药物应用调查分析表 市 县（区） 医院 时间 调查人 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 － － － － 抽取处方数 激素类药物 处方数 激素类药物不合理处方数 1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例 ； 2、使用了激素类药物的处方中不合理处方所占比例 ； 3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例 ； 注：附表3为调查基层医疗机构处方使用激素类药物的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。 基层医疗机构注射用药调查分析表 市 县（区） 医院 时间 调查人 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数 － － － － 抽取处方数 肌注用药处方数 输液给药处方数 1、总处方数中，使用股注给药进行治疗的处方比例 ； 2、总处方数中，使用输液给药进行治疗的处方比例 ； 3、总处方数中，注射用药进行治疗的处方比例 ； 注：附表4为调查基层医疗机构处方使用注射给药处方的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。