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心力衰竭的心肌能量代谢支持治疗 　　作者：王钢　　作者单位：广州军区广州总医院老年内科，广东 广州 510010 　　【关键词】 心力衰竭 充血性 能量代谢 冠状动脉疾病 　　多种心脏疾病，如冠状动脉疾病、扩张型心肌病等，通过引起心脏结构、功能及心肌能量代谢障碍，导致心肌舒缩功能障碍及心室病理性重构，最终发展至心力衰竭。目前慢性心力衰竭(CHF)的治疗方案包括硝酸酯类、Β-肾上腺素能受体拮抗剂、利尿剂、强心甙及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物，而心肌能量代谢支持治疗由于改善心肌细胞的能量代谢及机械作功，正逐渐引起人们的重视。这种治疗策略有别于改善CHF机体血流动力学及阻断神经内分泌异常的病理机制，有望成为一种新型的CHF治疗手段。 　　1 心肌细胞的能量代谢概述[1] 　　在有氧代谢状况下，游离脂肪酸(FFA)氧化代谢提供大部分心肌能量，而碳水化合物的代谢只占心肌细胞能量来源的10%～40%。FFA被摄入心肌细胞后，通过肉毒碱-棕榈酰转移酶(carnitine|palmitoyl|transferase，CPT)Ⅰ和Ⅱ进入线粒体，经过Β-氧化过程，最终生成ATP，来维持心肌细胞的机械作功。然而，在产生同等量ATP的条件下，FFA耗氧多于葡萄糖。因此，在有氧代谢产能的效率方面，葡萄糖氧化代谢优于FFA氧化代谢。同时，脂肪酸Β-氧化中间代谢产物的蓄积可引起心肌舒张功能障碍，而葡萄糖氧化代谢可维持细胞的稳态、减少心肌缺血性损伤[2]。心力衰竭引起心肌局部儿茶酚胺及FFA浓度升高，抑制葡萄糖的有氧代谢，并增加心肌细胞中乳酸和质子的蓄积，进而抑制心肌作功。因而，能量代谢障碍在心力衰竭的病理进展中起着非常重要的作用[3]。 　　2 心力衰竭时心肌能量代谢支持治疗 　　心肌代谢支持治疗的核心机制是提高心肌能量代谢效率，以适应机体在心力衰竭时心肌做功的需求，从而维护心功能。这一治疗目标可以通过改善心肌细胞能量代谢的多个方面来实现，如促进心肌细胞内脂肪酸氧化代谢转向葡萄糖氧化代谢，以减少能量代谢的氧耗代价，增加心肌能量代谢中产物或终产物，以促进心肌细胞能量的生成，以及增强心肌细胞机械-生物能量性耦合以提高心肌细胞做功等。这种能量代谢支持治疗并不影响血流动力学，因而有别于传统的抗心力衰竭药物，如硝酸酯类、钙离子拮抗剂、ACEI及Β-肾上腺素能受体拮抗剂等[2～4]。 　　2.1 葡萄糖-胰岛素-钾盐(Glucose|insulin|potassium，GIK) 　　CHF时使用正性肌力药物儿茶酚胺及磷酸二酯酶抑制剂等，可增加心输出量、维持组织的充分灌注，但它们不利于心肌细胞的能量储备及减少产能氧耗。利用 GIK进行心肌细胞能量代谢支持治疗，可通过促进葡萄糖能量代谢来提高心肌能量代谢效率，从而改善心肌做功，同时避免了上述正性肌力药对心肌细胞的负作用，最终改善冠心病患者发生CHF[4,5]。此外，葡萄糖分解中间产物丙酮酸可增加心肌细胞的收缩做功;并改善CHF患者的血流动力学[5]。 　　值得提出的是有研究显示[6]，GIK作为急性心肌梗塞(AMI)时经皮冠脉内血管成形术(PTCA)的一种辅助治疗，可降低不伴有心力衰竭的AMI的死亡率，而对伴有心力衰竭的AMI患者，GIK的辅助治疗作用尚不确定。 　　2.2 脂肪酸Β-氧化抑制剂：曲美他嗪(trimetazidine) 　　作为脂肪酸Β-氧化代谢过程中关键酶-3-酮酰基辅酶A硫解酶(3-ketoacyl|coenzyme A thiolase，3-KAT)的抑制剂，曲美他嗪将 FFA氧化代谢转向葡萄糖氧化代谢，以提高心肌细胞的能量代谢效率和作功，从而改善心功能[7]。此外，心力衰竭时，肌细胞内 FFA浓度升高，导致心肌细胞线粒体内氧化磷酸化与电子传递过程解耦联，从而使心肌细胞有氧代谢效率降低、无效氧耗增加，加重心肌能量代谢障碍;而曲美他嗪可阻断FFA的这种解耦联作用，从而提高心力衰竭时心肌细胞的能量代谢效率[8]。 　　在伴糖尿病(DM)的冠状动脉疾病(CAD)患者体内，其无症状心肌缺血程度更重，其心肌缺血性代谢异常更为显著，因而更易发展至CHF。曲美他嗪可改善心肌能量代谢，增加心肌对缺血的抵抗力，从而减少冠脉慢性低灌注及反复心肌缺血带来的左心室功能降低，并改善那些伴有DM的缺血性心肌病患者的心功能，延缓心力衰竭的病理进展[9，10]。而Vtale等[11]的临床研究则显示，在其他标准抗缺血药物基础上，使用由美他嗪可能通过阻碍老年冠心病患者的病理性心室重构而改善左心室收缩和舒张功能。 　　2.3 肉毒碱-棕榈酰转移酶(CPT)抑制剂 　　CPT抑制剂可通过抑制脂肪酸进入线粒体进行Β-