诊断性刮宫术与分段诊刮术.docVIP

北京大学人民医院 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我有 症状，需要在 麻醉下（或无麻醉下）进行 手术治疗或进一步诊断。 诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。 诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于： 1) 不规则阴道流血 2) 绝经后出血 3) 月经紊乱 4) 子宫内膜增厚 5) 子宫内膜增生药物治疗后复查者 6) 乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 5）请于检查后2周内避免性交； 6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日