危重感染症抗菌药物治疗策略（伍国宝）.ppt

重症感染抗菌药物治疗策略 中南大学湘雅二医院重症医学科 伍国宝 何谓重症感染！ 感染导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)合并器官功能衰竭 SIRS的四条指标 当满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS。体温38度或 36度；心率.90次/分 ；呼吸频率20次/分和PaCO232mmHg；白细胞计数12000/mm3 或 4000/mm3 或出现10%杆状核细胞 重症感染领域过去几十年中的问题和教训 一方面，耐药菌流行出现了惊人的增加 美国，院内感染2百万/年，其中，耐药菌50~60%（Weinstein RA. Emerg Infect Dis 1998; 4: 416） ICU病人中约30%发生院内感染（Vincent J-L. Lancet 2003; 361） 英国，院内感染死亡5000/年（Mayor S. BMJ 2000; 321） 另一方面，不适当的抗菌治疗仍普遍存在 结果是：临床治疗失败↑，发生“治疗危机” 重症感染中的细菌耐药 危重感染的细菌耐药情况非常严峻，所有细菌都已经有耐药现象发现，超级细菌不断涌现，2010年8月《柳叶刀》杂志一篇文献报道发现产“NDM-1的肠杆菌科细菌，该细菌内存在一种β-内酰胺酶基因，被命名为“新德里金属β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因的细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。 重症感染中的细菌耐药 除了NDM-1外，其他的超级细菌的还有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），耐万古霉素葡萄球菌（VRSA），耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1），多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA），泛耐药不动杆菌（PDR-AB），产ESBL肠杆菌科细菌，多重耐药结核杆菌（XTB）等。而加强院内感染控制，规范抗生素使用是减少耐药细菌出现的主要手段。 未来几十年形势依然严峻 新抗生素，特别是抗G-b抗菌药物研发停滞 老年人口和免疫低下病人增加 细菌耐药性增加正在转化成临床治疗失败的增加，而不当用药或无效用药使这一过程更加恶化 重症感染的治疗为何困难！ ①重症感染发生时，患者自身免疫功能往往已处于极度低下状态；②抗生素的滥用，致使病原微生物耐药性日渐增强，常规抗感染治疗收效日益降低；③一部分病原体（如真菌、病毒）感染原本就没有特效治疗手段。 不当抗菌药物治疗的定义 有以下一项或一项以上者，即为不当抗菌药物治疗： 在确认细菌感染时被认定为无效的经验性抗菌治疗 所选抗菌药物种类、剂量或疗程错误 选用了病原菌对其耐药的抗菌药物 不当抗菌药物治疗的潜在后果 不当抗菌药物治疗可能： 增加死亡率 增加并发症 增加住院日 增加经济负担 增加选择性耐药 不当治疗是ICU病人的死亡危险因素 早期适当抗菌治疗减少VAP死亡率 “早期”“适当”治疗减少败血症死亡率 “适当治疗”也应兼顾 病人与公众利益的平衡 “适当治疗”应遵循合理用药一般原则 有效性 个体化给药 减少不良反应 毒性反应 变态反应 二重感染 经济性 减少耐药性 什么是“适当治疗”？ 正确的药物 最佳剂量和给药间隔 正确的用药途径 必要时联合治疗 “正确的药物” 是早期经验治疗的难点 正确的药物=病原体对所选药物敏感 采取有针对性的广谱覆盖策略 区分社区感染与医院感染 区分G-菌、G+菌与真菌 针对近期本单位流行菌株及其药敏谱 适度广谱覆盖 必要时联合 危重感染抗菌药物治疗策略 早期适当经验性治疗 PK/PD指标指导用药 细菌耐药问题的应对 抗菌药物治疗的经济学考量 小结 抗菌药物药理学特性 抗菌药物药代动力学（PK）/药效学（PD）的意义 PK/PD模型有助于: 选择体内抗菌活性高的抗菌药物 确定最佳给药方案(正确的剂量和给药间隔) 优化杀菌效价，减少选择性耐药 减少累积毒性 抗菌药物药效学指标 时间依赖杀菌作用 超过MIC时间 (TMIC) 浓度依赖杀菌时间 浓度-时间曲线下面积(AUC):MIC 血药峰浓度(Cmax):MIC 抗菌药物后效应(PAE)，即血药浓度降至MIC以下时仍持续的抗菌作用 PK/PD指导给药 氨基糖苷类 Cmax:MIC ?10，临床起效快，作用强 提倡一天一次给药法，以使疗效最大，药物累积中毒可能性最小 氟喹诺酮类 环丙沙星用于HAP，AUC:MIC 125 导致临床治愈和细菌学清除率80% 左氧沙星或加替沙星用于CAP，AUC:MIC 34可提高肺炎球菌清除率 ?-内酰胺类 用增加给药剂量或频率来优化TMIC和提高临床效果和细菌清除率 但会增加工作量和药费负担 根据PD指标，通过综合抗菌药物的