大病历、病程.docVIP

入 院 志 年龄：21岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯：甘肃 姓名：慕红梅 性别：女环县 婚姻：已婚 住址：八珠乡曹塬村 入院日期：2011.6.24 记录日期：2011.6.24 病史陈述：孕妇本人 可靠程度：可靠 主 诉：停经9+月，阵发性腹痛5+小时。 现病史：平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.9.14，EDC：2011.6.21。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸闷、心悸、气短史。孕期未做系统产前检，做B超5次，未见明显异常。门诊产查，化验血常规示：血色素71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日3：10出现不规律腹痛，今日18：00出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住院。孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。 既往史：平素体健，否认伤寒、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病及风湿热等疾病史，无外伤、手术史及食物、药物过敏史，亦无性病史。无输血史及血制品输入史。预防接种史不祥。无重大精神创伤史。 个人史：生于原籍，未到过外地，无病区居住史，生活基本规律，无毒物及放射线接触史。无特殊嗜好。无药物过敏史。 月经史：平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.6.22。 婚育史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。孕1产0，未采取避孕措施。 家族史：父母均体健，有1哥哥，体健，家族无传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T36.8℃ P:96次/分 R:20次/分 BP:115/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（+），生理性反射存在，病理性反射未引出。 产 科 情 况 宫高 34cm，腹围94cm， 胎位LOA ，胎心140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。骨盆测量：IC27cm，IS24cm， EC21cm ，TO10 cm ，耻骨弓角90。。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约10cm坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。 辅 助 检 查 血常规：WBC9.1×10E9/L，G77.8%，L12.8% ，RBC3.69×10E12/L，Hb87g/L，PLT121×10E9/L。 B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齐，胎盘成熟度III级，最大羊水暗区46mm，内透声佳。 初步诊断: 1.妊娠41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） 3.阴道炎 医师签名： 2011.4.8.23：30 2011.4.8.22：00 首 次 病 程 记 录 孕妇刘晓娟，女，25岁，庆城县马岭镇马岭村农民，主因“停经9+月，阵发性腹痛5+小时。”急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住我科。 孕妇平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.6.22，EDC：2011.3.29。停经后无明显早