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保乳手术的现状与展望
保乳手术的现状与展望 山东省立医院 乳腺甲状腺外科 侯连泽 阮永威 马宏岩 李迅庚 田兴松 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,现已占女性恶性肿瘤的首位 手术治疗是乳腺癌的重要治疗方法之一,还有辅助化疗、放疗、内分泌治疗、免疫治疗及生物治疗等 手术治疗的术式:常用的手术方式有以下5种 乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术(保留胸大小肌的改良根治术、切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术) 全乳腺切除。主要用于原位癌、微小癌或年老体弱不能耐受根治术者 保留乳房的乳腺癌根治术(保留乳头的乳腺癌根治术) 术式的选择依据病变的部位、大小、病理分型、病变的分期等决定 近年来,保乳手术已成为首选,原因: 对乳腺癌的生物学特性有了新的认识:乳腺癌是一种全身性疾病,早期即有骨髓的微小转移灶并出现与局部治疗无关的远处转移 乳腺癌的治疗效果取决于是否有远处的微小转移灶,局部切除的范围对生存率并无影响。手术只是一种肿瘤减数手段,无法根除乳腺癌 扩大根治术与超根治术经统计学分析,对患者的预后并无益处 研究发现保乳与全乳切除以及NCI的肿块切除、腋淋巴结清扫及术后放疗与改良根治术对比,10年总生存率与无瘤生存率均无区别 高分辨率的B超检查及高质量的钼靶普查使乳腺癌能获得早期诊断,目前已能查出不少未扪及肿块的原位癌 现代妇女的保乳愿望十分强烈,特别是年轻者,宁可丢命也不愿切除乳房,这种心态无疑推动着保乳手术的流行 美国1982年保乳手术仅占7.2%,现已超过50%,而且还在继续增加。日本和我国香港也达到40%和30% 抗癌新药的不断问世,包括阿霉素的联合用药首次治疗反应良好,60%~80%的病人癌块明显缩小 新辅助化疗的优点:缩小原发灶,减少乳腺切除量,增加保乳机会。并能减少术中癌细胞播散,降低同侧癌复发与杀灭亚临床转移 乳腺癌保乳术的适应证 选择保乳手术首先应考虑肿瘤的大小与乳房大小的比例 乳腺癌原发肿瘤直径≤3cm、腋窝淋巴结未触及,且无远处转移者(欧美:瘤体直径≤5cm者,也行保乳术,甚至瘤体直径≥5cm,术前先行化疗或放疗后,仍行保乳术 ) 保乳术时应考虑瘤体与乳头的距离2cm以上。选择临床腋窝淋巴结阴性病例,可以减少术后腋窝局部复发率 保乳术前对病人必须行钼靶X线乳房摄像,以排除多原发病灶或乳房内弥漫性微小钙化,伴有恶性特征 保乳术绝对禁忌证 多原发病灶、患侧乳腺曾接受放射治疗、妊娠期及手术切缘无法达到阴性 乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者也不宜行保乳手术 保乳术后可能对美容效果影响较大者选择保乳应慎重 特别需要指出:病人有知情权和选择权,可以参与治疗决策 美国 “保乳指南”: 保乳手术后每年有同期乳房1%的复发率,并不随时间推移而减少 选择全乳切除与局部切除加放疗的生存率相同,但后者有2%~5%的轻微并发症 腋清扫可同期或延期作,不影响生存率 腋清扫后不再加作腋窝放疗,除非肉眼有残留或阳性淋巴结太多。腋清扫后加放疗并发上臂水肿的概率较高 保乳手术必须切缘阴性,肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁忌证,发现上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证切缘阴性 局部晚期乳腺癌最好作全乳切除、强化放疗与化疗。一定要保乳时,即使切缘阴性局部复发率也高达30%~50%,且长期治愈率不超过30%。扩展性导管内癌保乳手术也有较高的复发率,但加放疗也能获得长期切缘阴性 保乳手术中的技术问题 原并发灶的切除 :一般手术切缘距瘤缘在2~3cm 保乳术应在保证切缘阴性的前提下,根据肿瘤的位置确定切除范围。如肿瘤位置较深,则基底应至胸大肌表面,切除胸大肌筋膜。在切除标本后应对切缘进行标记,以便明确切缘阳性的部位 切口的设计 一般应以尽量保持乳房外形为原则,但也考虑手术的操作方便 肿瘤扩大切除术的切口设计:若肿瘤位于乳头上方做平行于乳晕的弧形切口,也有做横切口的报道。若肿瘤位于乳头下方行沿乳晕的放射状切口或弧形切口。腋窝淋巴结清扫的切口做沿皱褶的前后弧形切口,切口前端不应超过胸大肌外侧缘,后端不超越背阔肌外侧缘。若肿瘤位于外上象限,可与腋窝淋巴结清扫采用同一切口,既切除肿瘤又可解剖腋窝 腋窝淋巴结清扫 腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术治疗的重要组成部分。淋巴结应清扫至berg腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ级水平。腋淋巴结的数目个体之间差异较大,但平均要求10个以上,这样才能准确反映腋窝淋巴结状况 前哨淋巴结活检 乳腺癌前哨淋巴结活检是近年来兴起的一项新技术 病理学的检测 肿瘤扩大切除应对切缘进行快速病理检测,以判断切缘是否有瘤细胞存在 腋淋巴结的病理检测,要求尽可能寻找切除标本的淋巴结,逐个进行组织学检查 保乳术后辅助治疗 放射治疗:防止保乳手术后局部复发的重要手段 放疗可以消灭亚临床
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