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烟花爆竹经营（零售）临时许可证申请表 单 位 名 称 **镇张三烟花爆竹零售点 主要负责人 张三 经营场所地址 **市**镇**村 邮政编码 ****** 经 济 类 型 个体 注册资本 10 万元 联 系 电 话 13XXXXXXXX 传 真 0854-XXXXXXXX 单 位 网 址 Www.XXX.com 电子信箱 XXXX@XXXX 工商注册号 ******************* 登记日期 20**年**月**日 登 记 机 关 固定资产总值 万元 零 售 额 万元 从业人员 人 其中 负 责 人 人 销 售 人 员 人 申 请 经营范围 烟花类 □ 产 品 分 级 A □ B □ C □ D □ 爆竹类 □ 产 品 分 级 B □ C □ 申请存放量 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第 九 条规定和《广东省安全生产监督管理局烟花爆竹经营许可实施细则》第 十一 条规定，并对以上情况和所 提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证 主要负责人（签字）： (申请单位盖章) 年 月 日 烟花爆竹经营（零售）/临时单位周边环境情况表 单位名称 主要负责人 经营场所地址 联系电话 专店或专柜经营 专店 □ 专柜 □ 临时□ 经营场所面积 m2 消防设施或器材 有□ 无□ 安全警示标志 有□ 无□ 单位周边环境情况 单位名称 所处方位 与销售点距离（m） 备注 加油站 学校 幼儿园 医院 其他烟花爆竹零售点 其它人员聚集场所 或危险化学品单位 年 月 日 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 烟花爆竹经营（零售）临时许可证 申 请 书 □申请 □变更 □零售 □临时 单位名称 经 办 人 联系电话 填写日期 广东省安全生产监督管理局制