急诊病例的误诊原因及特点.pdfVIP

中国中西医结合急救杂志 20 14 年9 月第21 卷第5 期 Chin J TCM WM Crit Care ，September 20 14 ，Vol.21，No.5 · 395 · ·误诊分析 · 急诊病例的误诊原因及特点 （甘肃省定西市医院急救中心，甘肃 定西 743000 ） 急诊患者多起病急、病情重，有时病史不清，稍有疏忽易 素、纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱、抗感染、补钾、改善血 造成误诊，轻者延误治疗，重者危及患者生命，甚至引起医疗 循环等治疗后病情好转出院。 纠纷。现将本院急救中心6 例急诊误诊病例进行分析。 按：DKA 是糖尿病常见的急性并发症，少数患者可以 1 典型病例分析 DKA 为首发症就诊。1 型糖尿病在某些诱因下可并发酮症 1.1 老年性心肌梗死误诊为胆石症：患者男性，63 岁。因反 酸中毒，病情重，进展快。高血糖加重渗透性利尿以及蛋白 复发作右上腹疼痛2 d ，疼痛向背部放射伴呕吐、发热，无心 质和脂肪分解，大量酸性代谢产物的排出也加重了水丢失； 悸、胸痛、气短，加重半天急诊入院。既往有胆石症病史5 年， 恶心、呕吐使体液从胃肠道丢失；渗透性利尿的同时使钠、 高血压病史1 年。查体：皮肤、巩膜无黄染，右上腹压痛（+）， 钾、氯、磷酸根等离子大量丢失，导致电解质紊乱。本例患者 墨菲征（+）；血白细胞计数（WBC ）及中性粒细胞比例（N ） 既往无糖尿病史，长途昼夜行车劳累出现胃肠道疾病并伴有 增高；B 超提示胆囊结石；心电图正常。入院后给予抗感染、 呕吐、腹泻，导致重度失水和进食不足，诱发酮症酸中毒。还 利胆、解痉、止痛等治疗后腹痛缓解。于入院次日出现胸闷、 有研究显示，部分以DKA 为首要表现的患者可表现为腹痛， 气短、心慌、冷汗、血压下降，急诊心电图示急性下壁心肌梗 尤其以腹痛为首发表现的DKA 酷似急腹症而易误诊［2 ］。接 死。按急性心肌梗死（AMI ）综合治疗后痊愈出院。 诊医生对DKA 认识不足、询问病史不详细，只注意了腹部情 按：AMI 是内科急诊，当胆绞痛和胆囊内压升高时，可 况，忽视了口渴、多饮、呼气烂苹果味等重要征象；或患者虽 通过内脏- 内脏神经反射的途径及体液机制引起冠状动脉 无糖尿病病史，但平时有多饮、多食、多尿等糖尿病症状，门 导致心肌缺血、缺氧，最终 诊未行血糖及尿糖酮体检查。临床上以腹痛为首发症状的 （冠脉）收缩、血流量下降等反应， 发生AMI ［1］。老年人因生理功能减退，感觉神经传导减弱， 年轻DKA 患者极易引起误诊。 器官功能低下，对疼痛敏感性差，基础疾病多，症状不典型、 1.3 精神异常的老年低血糖症误诊为脑梗死：患者男性， 不突出、复杂多样，常以突然呼吸困难、出冷汗、低血压休克、 61 岁。感冒后头晕、乏力3 d ，呕吐1 次（非喷射性），无其 脑循环障碍及胃肠道症状为首发，易掩盖AMI 的表现而误 他伴随症状。在当地诊所按感冒治疗2 d ，次日患者突然出 诊。本例患者腹痛发作时不伴有心悸、胸闷等心脏症状，而 现言语错乱等精神症状急诊入院。2 年前患者曾患脑梗死 酷似胆绞痛的表现，右上腹疼向背部放射，盲目使用镇痛药 治疗好转，2 型糖尿病史 1 年。此次入院查体无异常体征， 物，掩盖了疾病的发生发展；临床医生只注重原有疾病，未能 急诊头颅CT 示腔隙性脑梗死，以脑梗死给予甘露醇脱水降 全面分析病情而造成误诊。为此，临床凡是遇到中老年患者 颅内压，银杏达莫20 mL 静脉滴注（静滴）、营养脑细胞及改 出现不明原因的腹痛，应详细询问病史，进行全面体检，提高 善脑代谢等药物治疗。1 h 后患者症状未见好转，急查血糖 对AMI 各种表现的认识，尤其对不典型AMI 的认识。