PCI器械选择常规与进展.pdfVIP

c。，，e。。Ad。a。ce。．n 2。。。 。．2 l ca，di。I。gy PCI器械选择常规与进展 吕树铮(首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京100029) ’ 目前在我国经皮冠状动脉介入治疗(PCU手术量每年正以10％的速度递增，伴随着 手术例数的增加及新的相关医疗器械的不断问世，PCI手术的成功率越来越被广大患者 及介入医师所关注。选择正确的病例、选择合适的手术器械以及术者的操作技巧是保证 PCI手术成功的三大关键因素。 1冠脉介入治疗基本器械常规选择原则 冠脉介入治疗的基本器械包括：导引导管(guiding 术时问以及缩短放射线照射时间。 1．1导引导管的选择 ， 1．1．1结构与性能参数导引导管的结构决定了其性能参数：支持力、内径大小、扭控性 及抗折性(安全性)。 导引导管按照功能分为四段：超软的X光可视头端(安全区)、柔软的同轴段(柔软 区、传送区)、中等硬度的抗折段(支撑区)及牢同的扭控段(扭控区、推送区)。导引导管按 照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管 内膜的摩擦力：中层是由12—16根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管 的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导 引导管内腔的摩擦力．并预防血栓形成。目前各公司产品的主要区别主要在于钢丝编制 层、内层的润滑涂层材料。 随着导引导管内径尽量丈。外径尽量小的改进，选择导引导管时应尽量考虑其综合 性能．因为内径越大，罔其柔软的结构可能导致操纵性、抗折性及支持性受到影响；同样 外径越小，虽然减少了血管损伤，但相对较小的内腔可能会限制复杂病变的处理，如需要 Balloon技术等。因此应尽量选择综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完 Kissing 成。 1．1．2导引导管的选择选择导引导管必须考虑的几个因素：导引导管与冠脉开口的同 轴性、支持力、冠脉内压力(内径大小、侧孔)；因此第一术者术前必须仔细阅渎冠脉造影 影像。分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质。①前降支：对于大 多数起源正常的LAD病变选择JL4．0导引导管可满足手术要求：如果左主干开口较高或 主动脉根部较小．可选择小一号的JL导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提 供更好的同轴性选择：对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况下，Anlplatz、 EBU、XB等导引导管可提供较强的被动支持力：②回旋支：因LCX血管与左主干的成角 关系．往往造成JL导引导管与LCX的同轴性不佳，而一旦进人左主干，轻柔的顺时针旋 转JL导引导管可以获碍稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或JL4．0导引导管头部指 向前方时。选择JL5．0是可行的：对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用Am 当代心脏病学进展2007 l platz1eft导引导管；③右冠脉：RCA解剖变异较大，而且RCA开口病变多见，如导引导管 操作不当可直接造成开13的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA 及大部分近端病变．JR4．0就能满足；当开El朝上呈牧羊钩状，JR的管尖与RCA开口不能 更好④冠脉起源异常：LEA开口起源于RCA或右冠窦是最常见的冠脉畸形．选用JR、 到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠脉 开口t目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择：术中遇到这 种情况，可将导引导管放到冠脉开口附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或 直接调整导引导管，可将导引导管放置人冠脉开口，但这种操作对术者的要求较高，因为 在进入冠脉开口以前．导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏：①移植血管桥：RCA静 脉桥往往起源于主动脉根部上方2—3厘米的前壁。开口多向下。用多用途或Amplatz导引 coronary JR4．0导引导管，如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。⑥需要更大的支持力情况 可以提供更好的被动支持力；而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主 动支持力，往往选择直径较细的导引导管(如6F)，此时应注意血管走行、直径、导引导管 的形状(如短头、改良等)和直径；⑦介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：例如 旋磨技术、kis