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第三节 痰 饮 [病因病机] 痰饮的成因为外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤，以致肺，脾、肾三脏功能失调，水谷不得化为精微输布全身，津液停积为患。 一、病因 1．外感寒湿 因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮。 下篇 各论 第六章 气血津液病证 2．饮食不当 凡暴饮过量，恣饮冷水，进食生冷；或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积而为痰饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇说：“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。” 3．劳欲所伤 劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，亦可停而成饮。若体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》认为“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，亦为饮停之因素。 二、病机 正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。如《圣济总录·痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”若联系到五脏，痰饮之生成则与肺、脾，肾功能失涧有关。肺居上焦，主气，肺气有宣发肃降，通凋水道的作用。若因肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液，分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。三脏之中，脾运失司，首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而千肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。 本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。水饮属于阴类，非阳不运。若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。故中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。 痰饮之病，主要为肺，脾、肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。 《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危之候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。 [诊查要点] 一、诊断依据 应根据四饮的不同临床特征确定诊断。 中医内科学 1．痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2．悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能干卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3．溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4．支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。 二、病证鉴别 重．悬饮与胸痹 两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累，饱餐，受寒，情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽，咯痰等肺系证候。 2．溢饮与风水证 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。 3．支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病 上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒，痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。 三、相关检查 四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液，胸水常规比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％，细胞计数以淋巴细胞为主，有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩