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第二节 少阴病证 一 少阴寒化证 (一) 少阴病寒化证辨证要点 [原文] 少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282） ［讨论］ 1 原文分析 　　　 欲吐不吐――下焦阳气衰微，寒邪 上逆，而胃中无物可吐 　　　 心烦――阳虚邪扰 少阴病 但欲寐――神衰不支 　　　　自利而渴――火不暖土，津不上承 　　　　小便色白――下焦虚有寒， 不能制水 2 自利口渴的寒热辨证 以小便之清白和黄赤为据。 　热利：渴饮量多，利必臭秽，肛门灼热， 苔黄腻，伴身热脉数。 　寒利：渴不多饮，利下清稀或完谷不化， 苔白润，伴恶寒脉微。 3 太阴和少阴自利的区别 　　　不渴――太阴（277）。 自利 　　　渴――少阴（282）。 （386）理中汤的加减法中有“渴欲得水者，加术足前成四两半”。 临床所见，少阴病不渴的多，。少阴的渴除与阳虚津不上承有关外，还与阳虚津脱有关。 4 少阴寒化证吐与烦的特点 吐之无物，烦而欲寐。 ［原文］ 病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而复吐利。（283） ［讨论］ 1 原文分析 　脉阴阳俱紧――阳虚寒凝 　反汗出――亡阳脱汗　　　 此属少阴。 　咽痛――虚阳循经上扰 　吐利――阴寒内盛，中阳不守 2 脉阴阳俱紧的比较 　太阳――浮紧――表寒实――无汗 　少阴――沉紧――里虚寒――汗出 3 治疗 可用四逆汤类。咽痛者，可用四逆汤加桔梗。 （二）四逆汤证 [原文] 少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆場。（323） 四逆湯方 甘草二兩（炙）　幹薑一兩半　附子一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，幹薑三兩。 ［讨论］ 1 证治 证：少阴病，脉沉――结合（281）当为沉而 微细，为阳衰阴盛之象。 治：急温之――抓住治疗时机。 方：四逆汤。 　　炙甘草――甘温益气、甘缓而守，降低 附子毒性 　　干姜――温中散寒 　　生附子――温肾回阳 本方主治阳衰阴盛的四肢厥逆证，故名四逆汤，具有回阳救逆之功效，凡阳衰阴盛或虚阳欲脱者，皆以此为主方。 炙甘草： 加强姜附温阳之力，即“辛甘化阳”； 降低附子毒性，即调和之义； 使姜附作用持续，即甘缓而守之义。 2 脉沉 微细而沉，已显露阳虚可温之象，但仍应理解为以脉概证。 3 急温 抓住时机，及早治疗，治中有防，防其亡阳。应结合阳明病和少阴病的急下理解。 ［原文］ 　少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，複不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也。當溫之，宜四逆湯。（324） ［讨论］ 　1 少阴病的基本表现 　　　　饮食入口则吐 少阴病　心中温温欲吐 　　　　复不能吐 　与（282）之“少阴病，欲吐不吐”相同。 2 胸中痰实与膈上寒饮的区别 （1）胸中痰实阻滞 　始得之――病程短 　手足寒――痰阻胸中，胸阳不布　　　　　　 　脉弦迟――弦为邪实之征，迟为阻滞之象 　不可下――不可逆其病势 　当吐之――因势利导――可用瓜蒂散 （2）膈上有寒饮 　干呕者――肾阳虚衰，寒饮上泛， 停于膈上 　不可吐――非邪实，不可犯虚虚之诫 　当温之――宜四逆汤 3 当与（396）联系理解“膈上有寒饮” （396）“大病差後，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”。 　可见胸上有寒饮有脾阳虚和肾阳虚之别。 4　本条是少阴病篇用四逆汤的主要条文之一，提出的主证是“手足寒”，结合太阴病的“手足温”以及厥阴病篇的“手足厥逆”，可见从太阴至少阴、至厥阴，是由轻到重的。 太阴是脾阳虚，表现为手足温； 少阴是肾阳虚，表现为手足寒； 厥阴是由阳虚发展至阴阳气不相顺接，表现为手足厥逆。 5 四逆汤证原文归纳 大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353） 　大汗，若大下利而厥冷者，四