心肌梗死临床路径文档.docVIP

急性非ST段抬高性心肌梗死二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天完成与体格检查 描记“18导联”心电图评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）心血管内科医师会诊 迅速危险分层评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗尽快将病人入CCU继续治疗血运重建必要性及风险 需行“急诊冠造和血运重建”的患者：向患者及其家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 落实术前服用足量的抗血小板药物 肾功能不全者术前水化 保证和重要脏器功能开始“急诊冠造和血运重建”治疗手后转入CCU或外科恢复室继续治疗 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧描记“18导联”心电图 血清心肌标志物测定 血常规+血型尿常规+镜检 血脂血糖血沉凝血电解质 建立静脉通道 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗” 非ST抬高心肌梗死护理常规 级护理或特级护理 记24小时出入量 卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 长期医嘱: 同前 急诊血运重建治疗临时医嘱 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染足量使用抗血小板药物 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 非ST段抬高心肌梗死护理常规 特级护理 非ST段抬高心肌梗死护理常规 特级护理 病情 变异 记录 □无 有， 1. 2. □无有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 　 时间 住院第1天（CCU） 住院第2天（CCU） 住院第3天(CCU) 主 要 诊 疗 工 作 监测及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 观察穿刺点及周围情况心电图变化血色素及心肌损伤标志物 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 确定下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 预防手术并发症 预防感染再次观察上级医师查房：效果评估上级医师查房 完成记录 治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 病危通知 一级护理或特级护理 流食或半流食 吸氧 卧床 保持大便通畅 术后应用低分子肝素2-8天 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱: 心电图、床旁胸片、超声心动图 动态监测心肌损伤标志物 感染性疾病筛查 长期医嘱: 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 半流食或低盐低脂普食 重症监护 保持大便通畅 药物治疗同前 临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物 长期医嘱: 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 一级护理或特级护理 卧床或床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 药物治疗同前 临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 配合急救和疗 生活与心理护理 指导恢复期 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成转科记录 治疗上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 完成择期PCI治疗效果评估通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者通知出院如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 二级护理 床旁活动 普食 级护理 室内或室外活动 普食 普食 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 定期复查 出院带药：β受体阻滞剂ACEI、硝酸类药物阿司匹林他汀类药物 主要 护理 工作 心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名