郑亚梅 护理文件书写.pptVIP

出入量的记录 入量的项目栏： 每餐进食的内容 饮水量 输液及输血量等 实入量： 食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量 出量包括： 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 等等 除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内 在数字下用红笔双线标识 日间小结 1500 1300 24小时总结 2200 2100 生 命 体 征 详细准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟 至少每4小时测量一次 其中：体温至少每日4次 病情变化记录内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 其 他 特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记 书 写 要 求 准确 简练 合法 及时 不允许涂改 记录对象：住院患者， 除外危重者 楣栏：同危重患者护理记录 原则：病情有变化时随时记录 一般患者护理记录单 记录内容 首次护理记录内容： 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 住院护理记录 病情变化 主诉症状 手术患者术前术后情况 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 记录内容 记录内容 转科护理记录 生命体征 主诉 出院护理记录 出院时间 护理指导 健康宣教 目前治疗 护理措施 书写要求 首次护理记录在入院24小时内完成 根据专科特点，病情变化及时记录 每周至少记录1—2次 手术护理记录单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 手术护理记录内容 生命体征 手术名称 进入和离开手术室时间 术前物品准备情况 手术体位 麻醉方式 皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况 手术物品清点内容 无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况 手术前、缝合前、缝合后和术中追加 清点、核对器械、敷料的名称和数目 记录要求 记录进入和离开手术室时间具体到分钟 用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数目 巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、核对器械、敷料、物品名称及数目 术中补充任何物品时，立即填写名称及数量 无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，粘贴在手术患者护理记录单的背面，由巡回护士及器械护士签字 护理文件书写常见问题及对策 宁县第二人民医院 急诊科 郑亚梅 国务院 —《医疗事故处理条例》 卫生部 —《病历书写基本规范（试行）》 背 景 护理文件的意义 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 科 研 教 育 沟 通 护理文件的作用 完 整 性 真 实 性 及 时 性 准 确 性 护理文件书写中普遍存在的问题 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 护理文件书写基本要求 用笔颜色要求 书写内容要求   使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 避免使用自编缩略语、俗语、习语等 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确 文 字 要 求 修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 书 写 权 限 时 间 单 位 保 管 考 核 其 他 体 温 单 体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 楣 栏 病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号 入院日期，格式为年－月－日，例如：2011-7-15 要求：填写真实、完整、准确、不空项 住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2011-7-15) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日 日 期 栏 手术后日数 手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录 如在10天内又做