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急性肺栓塞生物标志物及治疗进展 　　作者：刘天华　　作者单位：上海，上海市杨浦区市东医院心内科 　　【摘要】急性肺栓塞(APE)时会出现一些生物标志物的升高，肌钙蛋白和脑钠肽在肺栓塞的诊断及危险分层中的作用越来越被人重视。肺栓塞的治疗尤其是介入治疗近几年也有较大的进展。本文对两者做一综述。 　　【关键词】 肌钙蛋白,脑钠肽,肺栓塞,治疗 　　肺栓塞(PE)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征,其发病率、病死率及临床误诊率均高。肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压,是第三位常见的急性心血管病,病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。 　　1 肺栓塞的危险分层 　　国际肺栓塞注册合作研究(ICOPER)认为：年龄在70岁以上，充血性心衰，慢性阻塞性肺疾病，收缩压90 mm Hg是病死率增加的预测因子。当右室压力超负荷时会出现微量心肌梗死，肌钙蛋白随之升高;脑钠肽(BNP)也会随着右室剪切应力的增加而升高[1]。心脏生物标志物的升高及右室功能异常，是早期死亡率的独立预测因子[2]。 　　2 生物标志物 　　肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)在心肌细胞受损时有着较高敏感性和特异性。在血压正常的肺栓塞患者，cTnT的升高预示为高风险人群，这些人右室扩张更明显，右室舒张末压更高，一组研究表明，当cTnT浓度0.01 ng/ml或cTnI浓度0.04 ng/ml时对短期预后有着明显的影响[3]。另一组研究表明，当cTnI浓度0.4 ng/ml时，47%患者发生心源性休克[4]。肌钙蛋白在3天内诊断急性肺栓塞的敏感性为67%，特异性为73%[5]。 　　BNP由心室肌细胞释放，BNP和氨基末端脑钠素前体(NT-proBNP)是心室壁应力增加和心肌缺氧的指标[6]。急性肺栓塞患者NT-proBNP可600 pg/ml。此外，大面积肺栓塞患者NT-proBNP水平明显高于次大面积肺栓塞者，两者分别大于9 865 pg/ml，4 650 pg/ml[7]。急性肺栓塞时BNP也升高(90 pg/ml)，其特异性和敏感性分别为95%和60%[8]。 　　3 肺栓塞的治疗 　　有关APE的治疗流程见图1。 　　3.1 基础治疗 患者应绝对卧床休息，当PaO260 mm Hg时，应给予面罩吸氧，必要时应用呼吸机辅助治疗。胸痛严重者给予吗啡、度冷丁、可待因等止痛药，对于低血压或休克患者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90 mm Hg以上。 　　3.2 扩血管治疗：肺栓塞时出现的病理生理改变有缺氧致血管收缩，血小板激活，内皮素及血栓素的释放。一氧化氮(NO)能降低肺动脉压和降低右室负荷。Szold等[9]报道，吸入一氧化氮(iNO)的剂量为10～15 ppm，昔多芬是磷酸二酯酶抑制剂，可增加环磷酸鸟苷从而扩张肺动脉。Goldhaber等[10]报道，口服50 mg昔多芬能将平均肺动脉压(MPAP)从56 mm Hg降至40 mm Hg，将心指数从2.1提高到3.2 L/(minom2)。 　　3.3 抗凝治疗 其目的在于:预防在肺动脉已形成血栓的周围形成二次血栓;抑制由血栓所致的神经体液因素的分泌阻止静脉血栓的进展。通过自身纤溶酶作用达到逐渐消退血栓。 　　3.3.1 肝素治疗 (1)普通肝素：治疗目标是将活化部分凝血活酶时间(APTT)提高到正常上限的1.5～2.5倍，约60～80 s。(2)低分子肝素：如依诺肝素。比普通肝素更优越，其半衰期长，生物活性高，剂量反应关系更能预测。此外，低分子肝素按体重计算用量，经皮给药，通常不需要调整剂量和实验检测。在恶性肿瘤中，单用低分子肝素而不需口服抗凝更具有优越性[11]。在肝素治疗过程中，注意两种情况：①肝素抵抗：使用更大剂量的肝素不能使APTT达到治疗范围[12];②肝素诱导的血小板减少症(HIT)。应复查血小板计数，若血小板计数100×109/L，应停用肝素。 　　3.3.2 口服抗凝治疗 华法令：抗凝机制是抑制所有需要维生素K参与合成的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)。 使用时应经常监测INR，使INR维持在2～3，以保证抗凝效果。因有致畸作用，故孕妇禁用。 　　3.4 溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力，降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重PE患者的病死率和复发率。溶栓治疗宜高度个体化，溶栓时间窗一般定为14天以内，但因存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不做严格规定。目前较常用的溶栓剂有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tpa)。肺栓塞溶栓治疗方案(1)S