第十六章护理相关文件记录.pptVIP

医疗与护理文件 第一节 概述医疗与护理文件的记录、保 管 要 求 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录原则及管理要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件记录的重要意义 提供病人的信息资料 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 医疗与护理文件的记录原则 客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要 按规定内容和格式书写，采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写 文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 实习、进修人员及试用期医护人员书写的各种医疗与护理文件记录，应经上级医护人员的审核、修改并签名。 除特殊规定外，须分别使用红、蓝笔书写各种记录。 三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件的保管 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存 5、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及保险机构，应根据有关证明材料提出申请，有病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制。并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 病历排列顺序 病案的排列顺序 1、住院患者病案排列顺序 2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 医嘱单 体温单 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它： 二、医 嘱 单 医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，有医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 二、医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。 备用医嘱 长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制 如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 临时备用医嘱 临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如可待因0.03 p.o s.o.s 医 嘱 的 处 理 处理的原则 处理方法 注意事项 医嘱的处理的处理原则 先执行，后转抄 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者签全名 医嘱处理的处理方法 转科手术分娩后的医嘱 在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线，表示前面的医嘱完全作废，并在红线下