终末病史检查表(非手术).xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 基本要求 检查内容 扣分 准确填写首页各项，不能空项 首页医疗信息未填写 入院诊断 出院诊断 首页诊断与出院小结诊断不符合 出院情况栏未填写 医院感染栏未填写 药物过敏栏空白或填写错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误 有病理报告，病理诊断未填写 缺主任、主治、住院医师签名 除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 60分 未填写6分；有缺陷3分 3分 6分 12分 3分/签名 1分/项 120分 30分 5分 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 病程录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周二次） 患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录 6分/项 3分/次 6分/次 各30分 项目分值 实际扣分 门（急）诊诊断 12分 3人 首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断 首次主任（副）查房记录无分析讨论 首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同 无疑难病例讨论 疑难病例讨论有缺项 2分/项 （1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 病情变化或检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果 首次病程未在患者入院后8小时内完成 60分 （3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 （4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。 （6） 对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。 疑难病例主任查房讨论意见无“两点” 无交接班记录 交接班记录有缺项 3分/项 24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录 转出、转入记录有缺项 无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 15分/次 阶段小结有缺项 1.5分/项 抢救记录不完整 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录 缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等） 60分/次 有创诊疗操作记录有缺项 无会诊单（会诊请求记录） 会诊单（会诊请求记录）有部分项目未填写 急会诊未精确记录会诊时间到分钟 会诊结束后未即刻完成会诊记录 病程记录未反映会诊意见及执行情况 18分 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 死亡讨论记录有缺项 危重病例无副主任以上职称医师查房记录 30分（缺一天则不得分） 危重病例主任（副）查房记录未反应“两点” 15分 使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征 病程录中未体现抗生素合理使用的相关内容 输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应 患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录 患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内入院死亡记录 自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映 缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 出院（死亡）记录缺项 无出院医嘱 出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名） 出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（应当在患者出院后24小时内完成。） 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（应当在患者死亡后24小时内完成。） 缺对诊断治疗起