联合药物疗法治疗高血压的评价.docVIP

高血压杂志2006年1月第14卷第1期:69-70 联合药物疗法治疗高血压的评价 问：现代高血压药物治疗都强调2种以上药物合用，这种作法有什么优点? 答：主要优点是：1.药物不良反应减少，或互相抵销，如ACEI可增加血钾，利尿剂有降血钾作用；2.改善病人服药的顺从性。 问：固定剂量联合用药有什么缺点? 答：固定剂量联合用药是指一片药中含有固定剂量的2种药物，如培哚普利2 mg+吲哚帕胺0.625mg，形成固定的组合，缺点是不能根据病人情况，调整剂量。这个缺点已经引起注意，例如现在就有加倍量的培哚普利4 mg+吲哚帕胺1.25mg的片剂。但是你如果只增加培哚普利，保持利尿剂剂量不变，那么这种固定剂量联合用药的药片就不好了。 问：联合用药多用于什么高血压病人? 答：1.孤立性收缩期高血压；2.增高较快的高血压病人，即加速型；3.BP虽然低于140／90 mm Hg，但需要防止靶器官损害，如糖尿病人要求血压 130／80 mm Hg，有蛋白尿的肾病人，血压要求125／75 mm Hg；4.有靶器官损害，如左心室肥厚，慢性心衰，脑中风或心肌梗死后。 问：联合用药有哪些组合? 答：根据英国高血压病学会建议，降压药可以大致分成4大类，即所谓剑桥AB／CD规律： A：ACEI、AT1阻滞剂：阻断或抑制肾素-血管紧张素系统(RAAS)； B：β阻滞剂； C：钙拮抗剂； D：利尿剂：有利尿作用，但刺激RAAS。 问：哪些病人用哪几种组合呢? 答：年轻人多有交感神经兴奋，RAAS活性增强引起的高血压。A、B两种药可以抑制RAAS活性，减轻交感神经兴奋。老年人多为低肾素型血容量多的高血压，对钙拮抗剂(C)与利尿剂(D)反应较好，C与D还可以刺激RAAS与交感神经系统，这时加用A、B就更有效。 问：降压药按照这样分类后，怎么进行阶段治疗? 答：年轻人(55岁)可以按下列步骤进行阶段治疗： 1.A或B； 2.A(或B)+C(或D)； 3.A+ C+D： 4.A+C+D，再加a阻断剂，或醛固酮阻断剂(安体舒通)或其他类型利尿剂。 老年人(55岁)可以按下列步骤进行阶段治疗： 1.C或D； 2. C(或D) +A(或B)； 3.A+ C+ D： 4.A+C+D，再加a阻断剂，或醛固酮阻断剂(安体舒通)或其他类型利尿剂。 问：联合治疗中最老的方法是噻嗪类利尿剂+β阻滞剂，你对此组合有什么评价? 答：这一组合已经用了30年，证明确切有效，是许多大型临床降压药物研究的对照组。有时候甚至做为“金标准”来对待。缺点是有诱发糖尿病的不良反应。 问：ACEI+利尿剂组合的评价如何? 答：该组合降压作用很强，用起来应当小心，防止血压下降过多、过快。治疗孤立性收缩期高血压病人达到理想的靶血压很不容易，这一组合可列入首选，但老年人又要避免血压降的过多过快，应从小剂量开始。其次ACEI多用于治疗心力衰竭，防止心力衰竭进展，与利尿剂合用，更是一个理想的组合。 问：血管紧张素阻断剂(ARB)与利尿剂组合的评价如何? 答：最近几年几个报告认为该组合比其他组合(β阻滞剂+利尿剂或钙拮抗剂+利尿剂)都好，如LIFE研究认为本组合治疗高血压并LVH 病人，在防止脑中风，防止新的糖尿病发生方面效果较β阻滞剂+利尿剂组合好。在VALUE研究中认为本组合比钙拮抗剂+利尿剂组合在防止心力衰竭或新发糖尿病方面效果较好。最近 还有报告孤立性收缩期高血压，高血压并糖尿病合并肾病时用这一组合也比较理想(RENAAL，IDNT，IRMA一2等研究)。 答：最近还有人主张ACEI+ARB治疗，你如何评价? 答：理论上来讲这一组合从两个途径阻断RAAS，应当更有效。ACEI抑制Ang Ⅱ 的生成，ARB在受体水平上阻断AngⅡ，应当产生更明显效果，但是临床研究结果并不一致。CALM 研究对象是糖尿病肾病人，COOPERATE研究是糖尿病肾病及肾小球肾炎病，两药并用都比单药效果好。 问：利尿剂与钙拮抗剂组合的评价如何? 答：理论上利尿剂与钙拮抗剂都作用于血容量和周围血管，即所谓V 型药物，但两药组合在VALUE研究中，该组合预防高血压病人发生心肌梗死的效果比利尿剂+ARB好，可能是由于该组合在头6个月降压效果比较显著。 问：ACEI与β阻滞剂组合的适应症有哪些? 答：ACEI+阻β滞剂降压效果不如利尿剂+β阻滞剂(ALLHAT)，但高血压病人心肌梗死后，或合并冠心病心衰，是首选药物。高血压病人没有靶器官损害时不必要用这么强烈作用的药。 问：a阻断剂+β阻滞剂的疗效如何? 答：柳苄心安是这两种肾上腺能受体(a+β)阻滞的典型药，但是柳苄心安的a阻断作用较弱。卡维地洛具有β阻滞+a1阻滞的作用，用于治疗心力衰竭疗效确切，比美托洛尔降低病死率明显较好，急性心肌梗死、猝死、脑卒中危险也明显下降，还有助于延缓和减少糖尿病发