台湾的健康保险制度过去现在与未来.pptVIP

保險是什麼? 收錢(premium) 給錢(payment) 所以【錢】應該是個問題 【健康保險】也是保險的一種 不過【健康】似乎不像是個問題 保險的原理 大數法則(majority rule) 風險分擔(risk sharing) 道德危害(moral hazard) 逆向選擇(reverse selection) 問題是什麼? 怎麼收? →強制納保→法律問題 誰來收? →保險人→中央健保局 收多少? →想玩多久? →永續經營? 為什麼? →想玩什麼? →政治問題? 怎麼給? →想怎麼玩? →傾家蕩產? 給多少? →玩什麼人? 為什麼? →找個藉口或編個理由 學者專家是在做什麼? 找個藉口 編個理由 創個名詞→支付制度(payment system) 拿來試試 錯了再改 一改再改→總額預算(global budget) 現在的問題是 要馬兒跑，快快跑，最好不要吃草 劉謙→變魔術 保羅→猜猜看 合作和交流 牽一條線 找對的人 用一把鎖 開一扇門 搭一座橋 小螺絲釘 * 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 論量計酬 Fee for Service; FFS 最早且最主要的支付制度 1995年3月1日健保上路即實施 主要延續公、勞的規定 佔健保費用支出 84.6% 依實際提供醫療服務數量及種類支付費用 適用在住院或門診治療 為回溯性支付制度(retrospective payment system; RPS) 優 點 缺 點 反映病情複雜程度及醫療服務提供者之付出報酬 因報酬與服務量有關，服務內容不縮水 醫師執業資料透明化 缺乏節制誘因 易誘導高利潤項目 服務量成長推估不易 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 論病計酬 Case Payment 疾病或健康問題之組成 病歷組合(case-mix)分類 前瞻性支付制度(prospective payment system; PPS) 醫療資源耗用相對表(Resource-Based Relative-Value Scale; RBRVS) HMO醫療費用計算公式 改善不同科別醫師服務費的缺失 界定各科相對支付費用 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 住院診斷關聯群 Diagnosis Related Groups; DRGs 依照病人特質定義病歷，而非考慮成本 病人特質包含 年齡、性別、主要診斷、次要診斷、處置和出院狀況等 結合疾病分類和醫療資源的耗用量 發展臨床性質與成本皆相近的組別 優 點 缺 點 醫院產品易定義、管理、審核和品質卻保 反映不同醫院病歷組合之差異 相對於論人計酬，服務酬勞與醫療產出相關性高，品質不易受影響 易選擇更具成本效益之服務 分類困難 逆選擇產生 品質控管不易 誘發申報高利潤之診斷 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 論病計酬 1995.03 1999.07 2002.04 2004.10 2005.09 2002.09 2005.09 公開第一版 DRGs 公開第二版 DRGs 公開第三版 DRGs 於2006年12月29日核定方案 成立工作團隊研議再分類(共24次會議)並召開專家等會議共7次、協商會議4次 收集各界意見並進行協商(2次協商會議、1次學者專家會議和各醫學會) 持續與各層級協商並修正草案(1次協商會議、拜會各層級協商代表、召開各層級會前會共2次、專家小組會議1次) 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 住院案件 DRG分類系統 DRG1 ... DRG2 DRG3 DRGn 周延互斥 易於管理 DRG內個案資源 耗用相近=變意差異較小 同一DRG給予相同支付權重 臨床處置類似且資源耗用相近之病歷歸類分組 疾病診斷 手術種類 併發症/合併症 出院狀況 性別 年齡 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 主要疾病分類項目 8個主要診斷MDC 主要 診斷群 手術室 處置 手術 主要診斷 特定診斷 其他手術 與主診斷 無關之手術 次要診斷 處置 Age 無CC 有CC 生 歿 是 否 併發症/ 合併症 出院狀況 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 Tw –DRGs 排除項目 主要診斷項(MDC)19 及20(精神病) 主要診斷為癌症 試辦計畫 主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病 住院日 30日 門診診斷關係群(ambulatory patient groups; APGs) 以門診手術先行試辦 長期照護病人資源耗用群(resources utilization groups; RUGs) 健康保險的支出狀況 各種支付制度的介紹 論日計酬 Per Diem 依據醫院全年住院人日數 X 標準的每日平均費用 住院人日之估計 依據人口結構的改變、