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脾脏外科的进展 余化标 脾脏，这个深局在横膈之下，左上腹腔内的脏器，经过二十余年有关脾脏功能基础及临床研究，彻底改变了它的地位。近代研究成果将历来把脾、阑尾和扁桃体并立为人身上三个“无用之物”，可以随便加以切除的看法，完全推翻。目前，对脾脏功能有了统一的认识：一是脾脏是人体最大的淋巴器官，有许多重要免疫活性细胞和免疫细胞因子，又是唯一循环血液必须的过滤器，这也是引起脾脏免疫应答的主要保障，由于脾脏有着重要的抗感染、抗肿瘤作用，因此不能随意切除脾脏。在某些情况下，如：外伤、肿瘤时应尽量设法保留脾脏。儿童脾切除后凶险感染（OPSI）的发生率在5%左右，且年龄越小，发生率越高。而成人切脾后，OPSI的发生率在1%左右[1]。这是由于小儿的网状内皮系统发育尚未完善，因此年龄越小，越应严格掌握脾切除术的手术指征，尽可能选择保脾手术。二是尽管脾脏有许多功能，但没有心、肝、肾、肺器官那样，是一个须臾不能停止工作的重要器官。因此，数届脾脏外科会议重点强调，不要在任何场合或条件下均去保留脾脏，一切均需在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行。所以从整个脾脏发展历史来看，脾脏外科目前已进入第三个阶段，第一阶段：认为脾脏是“无用之物”可以随便切除，从而造成了临床上许多无辜性切除脾脏。第二阶段是发现脾脏有许多功能，导致了保留脾脏手术的兴起。目前第三阶段的任务是深入了解各种脾脏功能有多大，全面权衡保脾的得失，加以选择，即是选择性保脾阶段，其核心是探讨保脾的幅度和范围[2]。近年来随着医学，特别是医学影像学，如B超CT的发展，使我们能够对脾包膜、脾实质以及脾区包块和液性暗区进行连续观察，不仅使我们对损伤的脏器作出定位诊断，还能对伤清作出精确的估计[3]。本文从以下几个方面，分别加以论述。 保脾手术在脾脏外伤中的应用 1.1 规则性部分脾切除的解剖基础 最新研究再次证实脾动脉分支也有树支状分布的规律特点。有人在1995年对脾脏新鲜标本850例进行观察，发现脾动脉分脾叶动脉，单干型占0.8%，双干型占86%，属绝大多数，分为脾上叶动脉和脾下叶动脉。三干型占12%。尚有多叶动脉型。解剖学观察尚证明脾段动脉分为六型：3、4、5、6、7和8支型，其中以4支型为最多见。由此可见脾动脉干、叶、段的分支大致为1-2-4型分布[4]。局部解剖观察在脾叶之间存在无血管平面，这些对施行脾部分切除提供了方便。 保留脾边缘血供的保留脾手术治疗严重钝性脾外伤一般认为严重的脾广泛外伤碎裂，难以保留。经解剖研究证实脾脏除脾动脉外还有广泛的分支侧支循环，如紧靠脾门单纯结扎脾动脉和脾静脉，仍有足够的边缘血供，如脾下级由来自胃网膜左动脉，脾上极有胃短动脉血供，可以供给残留脾脏，得以保留原脾脏1/3。术中只要不过分游离脾周围的血管，只要保留上、下极韧带即可使得脾脏存活。 1.2 脾脏外伤分级 作者单位：安徽省怀远县人民医院外科（233400） 脾脏外伤分级是选择治疗方案的理论依据，特别是和保脾方法直接有关。目前外伤分级，从国际到国内有很多种，各有特点。有的和损伤程度、有的和损伤部位、脾脏血管分支结合起来；有的和治疗方法相结合。为了适应脾脏外科的发展，利于学术交流以及文献统计分析，亟需建立一种适合我国国情的分类法，也正是21世纪循证医学业所要求的[5]。我国第六届全国脾脏外科学术讨论会对脾损伤程度进行了统一分级，即四级分类法[6]，标准为：Ⅰ级：脾被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾脏损伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾脏广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。此分级法特点是：简单、实用；包括了从被膜到实质，从分支到主干血管的所有损伤；损伤程度采用量化标准，可较准确地判断损伤级别。 1.3 手术处理原则 Ⅰ级：裂口可行生物胶粘合、物理凝固止血及修补术。Ⅱ级：裂口缝合修补最为常用。Ⅲ级：可选脾部分切除，脾动脉结扎。Ⅳ级：可选用全脾切除，年轻患者，宜加做自体脾组织移植。当然上述处理方法只是一般规范，由于脾脏损伤的主要危险是凶猛大出血，常需果断采取止血措施，而脾保留性手术难度和风险很大的一类手术，因此应遵循下列基本原则：①抢救生命第一，保留脾脏第二，若出现严重的脾外伤，出血急且病人生命垂危，必须立即切脾止血方能抢救病人生命；合并严重的腹外损伤，如脑外伤、胸外伤等，如施行保脾手术可能延误对其他严重伤清的救治；如脾裂伤为病理脾，一般不主张保留[7]。②患者年龄越小，越应争取保脾，因为切脾年龄与术后各种感染性并发症的发生率有密切关系，年龄越小，发生率越高。③保留脾脏或脾组织至少应占原脾体积的1/3。④术后要有严密的监护条件。 保脾手术