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病毒性肝炎病例个案调查表（除乙型肝炎外） 调查单位编号□□□□□□□□□□□□ 收卡日期_______年_______月_______日 一、患者情况 l、姓名：户主姓名： 家庭住址： 单位名称：__________________________________________ 联系电话： 2、3、性别：(1)男(2)女□ 4、生日： 5、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹(5)其他 □甲肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□ 甲肝疫苗接种日期： 第1针 □□/□□/□□ 第2针 □□/□□/□□ 9、初次发病时间：_______年_______月_______日 10、首次就诊□□/□□/□□ 11、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级 （5）村级□ 1、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□ 肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□ 甲肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)—HCV阳性（2）未检测 戊肝病毒感染标志：（1）抗—HEV阳性（2）未检测 13、初诊诊断：（1）甲肝（2）丙肝（3）戊肝（4）未分型肝炎 二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前) 1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□ 如患过其它疾病，记录病名 2、住院：(0)无(1)有□ 住院时间：□□/□□/□□ 出院时间：□□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□ 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□ 3、手术史(0)无(1)有□ 若有手术史：何种手术______________？□ 手术时间：______________月_______日□□/□□/□□ 手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□ 4、受血史(0)无(1)有□ 受血次数：_______次□□ 累计受血量：_______毫升 _______年_______月_______日至_______年_______月_______日 医疗单位： (1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□ 5、献血史：(0)无(1)有□ 献血次数：_______次□ 献血单位/采集单位：_____________________ 献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有□ 6、（1）有（2）无(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级（1）有（2）无(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级（1）有（2）无(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级（1）有（2）无(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级（1）有（2）无(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级（）（）_______次 拔牙时间：_______年_______月_______日 拔牙单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级（二）家庭接触情况 1、家庭内甲肝病人或甲肝病毒携带者：(0)无(1)有 (2)不详□ 若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□ 2、共用牙刷： (0)无(1)有□ 3、共用刷牙杯： (0)无(1)有□ （）（）_______年_______月_______日 订正诊断：（）（）0）是（1）否 是否进行消毒：（0）是（1）否 2、第二次复访（甲肝发病后45天，丙肝发病后26周，戊肝未分型发病后60天）： 时间_______年_______月_______日 病人是否恢复（指症、状体征消失）：（0）是（1）否 肝炎症状：（0）有（1）无 ALT：（0）正常（1）异常 IU/L （3）未做 病人出院时间： 病人复工、（复课）时间 密接中是否出现续发病例：（0）是（1）否 调查者 _____________________ 调查单位____________________ 调查日期_______年_______月_______日 1