陈良华-调脂治疗争议.ppt

调脂争议 山东省立医院心内科 陈良华 ACS是否强化治疗 较大幅度降低LDL-C或较大剂量用他汀类对ACS患者有益 但年龄大于65岁、既往使用他汀、基线LDL125mg/dl者，强化降脂并无显著优势 A to Z研究：对于LDL-C基线水平高者，大剂量强化治疗获益好，而基线水平低者，强化治疗获益并不明显 NCEP ATP III补充说明的危险分层(一) 极高危 (Very high risk) 存在明确的心血管病，并伴有： （1）多种重要危险因子，尤其糖尿病 （2）严重和未很好控制的危险因子,尤其是继续吸烟 （3）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG ? 200mg/dL+非HDL-C ?130mg/d且HDL-C40mg/dL) （4）急性冠脉综合征 NCEP ATP III补充说明的危险分层(二) 高危 (High risk) 冠心病或冠心病等危症(10年危险20%) 冠心病：心梗、 不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史, 或有临床显著缺血证据 冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 (PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中), 糖尿病, 2个以上危险因子和10 年危险 20% 中度高危 (Moderately high risk) 2个以上 危险因子 (10年危险 10-20%) 中度危险 (Moderate risk) 2个以上危险因子(10 年危险 10%) 低危 (Low risk) 0-1个危险因子 NCEP ATPIII补充说明强调应对高危患者进行强化降脂治疗 何为“强化降脂”？ NCEP ATPIII补充说明中“标准剂量”的概念 当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少应达到将LDL-C水平降低30％－40％（标准剂量）。 现有他汀降低LDL-C 30-40％所需剂量（标准剂量）* 饮食控制主要控制胆固醇摄入 饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固醇的最大幅度为7-15% 运动也能降胆固醇 从循证医学角度，目前没有充分的证据证明中药能显著降低血胆固醇，减少临床终点事件的发生 血脂康（？）曾有研究显示能降低胆固醇水平；但其对临床事件的影响尚待今年6月底公布结果 中药的调脂作用 促进胆固醇排泄药物 大黄、生首乌、虎杖、生决明子、番泻叶等 竞争性抑制肠道胆固醇吸收药物 蒲黄、绿豆含植物胆固醇，可抑制肠内胆固醇吸收 蜂胶、果胶、琼脂等含不被利用的多糖，与胆固醇结合形成复合物，抑制胆固醇在肠道内吸收。 抑制血胆固醇合成药物 如泽泻、姜黄等。 其他药物如山楂、丹参、大麦须根、没药、茶树根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的降胆固醇作用。 活动性肝病不能服用他汀类药物 目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的大型临床试验 。 对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考虑进行药物降脂治疗。 ALT/AST升高3倍以下可继续用药治疗,但需密切监察肝功能. ALT/AST升高3倍以上需停药,必要时可予保肝药物. 注意疗效； 注意副作用： 病人主诉，如肌肉酸痛等 注意检测肝功能、CK 首次服用6-8周检测一次 其后每2-3个月检查一次 若降至并保持在理想水平，每半年至一年 检查一次 一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7% 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等 若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。 若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量，并同时加用保肝药物和辅酶Q10。 严密监测肝功能。 若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应首先排除常见原因如运动或费力的工作体力 然后再考虑停药或减量，监测CK。 若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量。 若升高大于正常上限3倍以上，应减量或停药。 严密监测CK，同时应排除可以引起CK升高的药物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损伤等。 了解饮食情况； 调整所使用的他汀类药物剂量； 换用强效他汀类药物； 联合用药（树脂类，依折麦布Ezetimibe） 了解饮食情况，注意饮酒问题 了解测定前患者的空腹情况（12小时） 如TG轻中度升高，使用对TG作用明显的他丁 必要时加用主要降甘油三酯药物 饮食控制，适量运动，保持理想体重 控制血糖水平 高血糖对糖尿病患者发生血脂异常有重要作用 降脂药物治疗 ,对于糖尿病血脂异常的治疗着重在于降低LDL-C浓度，故临床上应首选他汀