耻骨上前列腺切除术知情同意书.docVIP

耻骨上前列腺切除术知情同意书 患者姓名：阿布里西 性别：男性 年龄：69岁 病历号：75006 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在__________麻醉下进行__________术。 良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大，下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。 如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。 耻骨上前列腺切除术是治疗良性前列腺增生的方法之一，主要应用于前列腺体积较大的患者。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险： 1）术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式； 4）术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5）重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静血栓塞等严重并发症，心脑血管意外并危及生命； 6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7）手术切口可能出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8）术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗； 9）逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发； 10）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等； 11）术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）； 12）根据患者情况术后可能转入监护病房； 13）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 14）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓 等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ·我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ·我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名______________签名日期______年_____月_____日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名______________与患者关系________签名日期______年_____月_____日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名______________签名日期______年_____月_____日 伊犁州中医院