医政综合大检查医院质量安全督查评分表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实；有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。（15分） 重点环节、重点人群、高危因素的清单,风险评估、监测计划及落实记录、控制措施。重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。 2.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。（15分） 重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的千日感染率及其资料来源（ICU日志和报告登记表） 3.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。（10分） 查相关制度与预防控制措施、记录。 4.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。（10分） 查科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录 5.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。（10分） 查主管部门对科室监测定期督导记录 6.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。（10分） 查相关资料数据或实例显示，医院感染管理的重点环节\重点人群\主要部位的特殊感染控制有效 7.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。（10分） 现场查看 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（10分） 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。（2分） 查看相关工作记录 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（2分） 3.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施。（2分） 4.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询。（2分） 医院感染门管理监测计划中有多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测； 5.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。（2分） 主管部门对多重耐药菌病例的监督检查记录及反馈表； 1.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（1分） 2.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制,并有具体落实方案。（1分） 查相关文件、记录 3.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。（1分） 规定期限内，微生物室耐药趋势和敏感性报告资料，以及发布形式与范围的记录 4.有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚。（1分） 查医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，以及问题分析与制定改进措施会议纪要。 5.各部门信息通报渠道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施。（1分） 6.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。（1分） 查相关工作记录、材料 有预防多重耐药感染措施培训。（4分） 1.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（2分） 医院感染管理培训制度、计划与记录，包括多重耐药菌防控措施，且针对各级各类人员 2.有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。（2分） 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（40分） 1.实验室应采用量值溯源,校准验证,能力验证或室间质评,实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。（4分） 宝鸡市医疗质量安全服务督导检查评分细则 一、管理项目（115分） 1查对制度 2手术安全 3危急值 4质量考核 4技术分级 5授权管理 6临床路径 7病历质量 8控制住院日 9手术分级 10急会诊 11病案编码 12信息查询 13首诊负责 二、临床项目（220分） 二、临床项目（220分） 五、院感项目（120分） 五、院感项目（120分） 七、医学影像（30分） 八、输血质量（50