宫腔镜手术并发症及防治.docVIP

宫腔镜手术并发症及防治? ? 一、宫腔镜手术的种类 宫腔镜手术主要有以下几类： TCRE: transcervical resection of endometrium. EA: Endometrium ablation. TCRP: transcervical resection of polyp. TCRM: transcervical resection of myoma. TCRS: transcervical resection of septum. TCRA: transcervical resection of adhesions. TCRF: transcervical resection of foreign body. TCRC: transcervical resection of cervical lesion. 二、宫腔镜并发症的相关因素 （一）与子宫解剖学相关因素 主要的并发症为子宫穿孔，此外还有肠管损伤、膀胱损伤等脏器损伤以及血管损伤造成出血。 （二）膨宫压力与灌流介质 膨宫与灌流是宫腔镜手术的必备条件，宫腔内压力设置一般为100mmHg或≤MAPs，灌流速度为200-260ml/min。通过测量液体入出量，精确计算灌流液负欠量。膨宫压力与灌流介质为宫腔镜手术提供正常的操作环境，是宫腔镜手术所特有的环节。 灌流介质的种类： 1.低粘度非电解质液体：5%葡萄糖液、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸、Cytal溶液。 2.低粘度电解质液体：0.9%NaCl 、D5-生理盐水、乳酸林格氏液。 3.高粘度液体：Hyskon液 电解质介质与非电解质液体介质相比：液体中含有电解质离子，是极好的导电体，离子的导电性会对邻近器官造成电热损伤；只能用于宫腔镜下非电手术如光纤激光、或机械分离等操作；电解质介质中的钠、钾、氯和碳酸氢根离子可以维持血浆的总体渗透压水平；在一定限度内即使过量的液体吸收，患者出现灌流液过量吸收综合症、低钠血症的几率相对减低。值得注意的是，过量的电解质离子进入体内也会增加液体超负荷的风险，此时，尽管Na+可以对抗抗利尿素（ADH）而产生利尿效应，但是当液体的吸收量超过了机体的代偿能力，仍然可以导致液体超负荷和肺水肿。 非电解质介质与电解质介质相比：不含电解质离子，不发生电离子传导，是宫腔内电手术中的安全膨宫介质；由于缺乏电解质成分，不能维持血浆的总体渗透压水平，而且进入体内后，短时间内被机体代谢；液体在微循环内积聚的早期即可诱发肺水肿和低钠血症。应该注意的是，在出现液体吸收过量时，慎用利尿剂，特别是出现稀释性低钠血症时，利尿剂的使用更应谨慎；利尿剂渗透性利尿，在利尿的同时也促使尿钠排泄，低钠血症的病人使用大剂量的利尿药物后，将会使原有的低钠症状更为加重。 （三）高频电与组织电热效应 1.能源选择 ①激光； ②高频电：环形电极（电流密度高切割组织）、滚球电极（凝固止血或去除内膜）、针状电极（划开瘢痕）、汽化电极（高功率输出汽化内膜及组织）、双极电极（电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫）。 2.医用高频电基础知识 电流：无数个带电离子的定向运动形成电流，单位时间内流过生物（导体）某一横截面的电量称之为电流强度（I），单位A。 电压：存在于导体两端驱动电子在导体内作定向运动的电压力差（U），单位V。 电阻：生物组织对抗电流通过的阻力（R），单位Ω。 电流密度：电位面积内通过电流量的大小，单位 A.M-2。 三、宫腔镜手术并发症 （一）子宫穿孔 子宫穿孔的发生率为0.45-4%，主要的易发部位在子宫角、宫底、峽部等，发病因素与解剖学部位、手术类型（TCRA、TCRM、TCRS）的选择、术者经验、既往子宫手术史等有关。识别子宫穿孔的方法主要是发现灌流液进入腹腔，见到大网膜、肠管或出血量增加。手术操作时应尽量小心避免腹腔脏器损伤（电热损伤、机械损伤）以及大血管的损伤。出现子宫穿孔以后应立即确定穿孔部位、范围，判断出血量及是否有其他脏器的损伤，根据具体情况制定处理方案。一般的方法有：①缩宫素； ②腹腔镜缝合或电凝止血；③开腹探查。子宫穿孔的预防：①加强术中监护，主要是B超、腹腔镜。B超能监护手术切割深度、防止子宫穿孔并诊断子宫腺肌病。腹腔镜监护能防止子宫穿孔、及早发现和治疗穿孔，以及治疗盆腔内病变。②加强手术医师培训。 （二）出血 出血的原因主要是术中损伤了子宫肌层血管，出血量增加。易发生出血的术式有TCRM、TCRA、TCRS和TCRE。可应用宫缩剂、电凝止血、球囊压迫止血等方法进行治疗。手术当中应控制切割深度，尤应注意内突壁间肌瘤和子宫腺肌症，以避免出血的发生。 （三）TURP综合征 TURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，