机械通气的撤离-张秋子.ppt

机械通气的撤离和拔管 解放军第188医院ICU 张秋子 病例分享 患者女，42岁，因双臂酸痛乏力10天，发热、畏寒5日，突发抽搐、不省人事伴呕吐、二便失禁1小时于2012年3月12日凌晨入院。诊断：1.病毒性脑干脑炎；2.右肺重症肺炎并肺不张；3.呼吸衰竭；4.结核脑待排。入院后持续昏迷、高热，阵发性抽搐，因出现痰堵而予气切、吸痰、经气切导管吸氧，吸出量约80ml脓痰后患者呼吸困难明显改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突发口唇紫绀，呼吸急促，35-40次/分，心电监护示SPO264~78%，经吸痰加大吸氧浓度仍无好转，即予呼吸机辅助呼吸（通气模式为BiPAP、SIMV/PSV）。 入院后予抗病毒、抗结核及抗感染（先后应用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦）,加强呼吸道护理及营养支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺复张，昏迷变浅，体温有所下降（低到中度发热）。 血气分析基本正常，但多次试行撤机均未能成功。 问题 该例机械通气撤离困难的原因是什么？ 如何实施本例的呼吸机撤离？ 拔管要注意哪些问题？ 引 言 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实制定呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。 气管拔管是撤机成功后又一个重要的临床问题。 （一）撤机失败的原因 （1）神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常； （2）呼吸系统因素：呼吸肌方面包括失用性肌萎缩 ，呼吸负荷增加； （3）代谢因素：营养不良、电解质紊乱和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素； （4）心血管因素：心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭； （5）心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。 推荐意见1 机械通气超过24小时仍不能撤机者，应尽快寻找原因。（B级） （二）撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始撤机的筛查试验： （1）导致机械通气的病因好转或祛除； （2）氧合指标：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O； FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。 COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。 （3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min) （4）有自主呼吸的能力。 撤机常用的筛查标准 客观的测量结果 ①足够的氧合（如前所述） ②血流动力学稳定（如前所述） ③没有高热 ④无明显的呼吸性酸中毒 ⑤血色素≥8-10g/dl ⑥精神活动良好（可唤醒，GCS≥13，无需连续镇静） ⑦稳定的代谢状态（可接受的电解质水平） 主观的临床评估 疾病的恢复期 医师认为可以撤机 咳嗽能力的评估 推荐意见２ 实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。（A级） （三）自主呼吸试验（ＳＢＴ） 符合筛查标准的患者不一定能够成功的撤机 需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。 目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP（5cmH2O/PSV）试验。 3分钟自主呼吸试验 停机观察患者的生命体征，当出现下列指标时应中止自主呼吸试验，重新接呼吸机 （1）呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数，应＜105 ） （2）呼吸频率＜ 8次/分或＞ 35次/分 （3）自主呼吸潮气量＜ 4ml/Kg （4）心率＞ 140次/分或变化＞ 20%，有新发的心律失常 （5）血氧饱和度＜ 90% 3分钟自主呼吸试验通过后，继续观察30-120分钟 如能耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管 文献报道，观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策 研究发现，通过SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机 推荐意见3 通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（A级） （四）寻找SBT失败的原因 SBT的失败，常见的原因 镇痛镇静剂的使用不当 血容量不足 支气管痉挛 心肌缺血 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极地降低通气支持水平 SBT失败的原因纠正后，每日可进行一次SBT试验 无创正压通气（NPPV）可能对有创通气的撤离有帮助 推荐意见4 若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因 撤离呼