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经脐入路腹腔镜胆囊切除术存在的问题与对策 经脐入路腹腔镜胆囊切除术存在的问题与对策 作者：朱江帆，徐曼珠，马颖璋，戴国清，胡海 作者单位：同济大学附属东方医院 普外科，上海 200120 【关键词】 经脐入路手术；腹壁无瘢痕手术；胆囊切除术；微创外科 近年来腹壁无瘢痕手术成为微创外科研究热点。其主要方式为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）。与NOTES相比，TUES具有操作简单、安全及空间定位良好等优点，而且在脐部伤口愈合后可以获得与NOTES相似的腹壁美容效果，因而成为腹壁无瘢痕技术的另一研究热点。然而，同传统的腹腔镜手术相比，TUES毕竟是难度较大的手术。其存在的主要问题是脐部狭小范围器械之间的相互冲突和腹腔内操作时腹腔镜-器械间三角关系缺失带来的操作困难。如何解决这些问题成为顺利开展TUES手术的基础。 1 TUES手术的历史与现状 　　早期文献报道的经脐入路内镜手术系将带1个器械通道的腹腔镜经脐部的切口置入腹腔，在腹腔镜引导下将阑尾或Meckel憩室的肠襻经脐部切口拖出体外进行切除，或进行输卵管结扎、卵巢囊肿切除等。Navarra(1997年)与Piskun(1999年)先后介绍了经脐入路腹腔镜胆囊切除的临床资料，其基本方法是沿脐下缘置入2只5 mm穿刺套管，经皮穿刺缝合固定胆囊底进行牵引完成手术[1]。近年随着腹壁无瘢痕手术概念的兴起，经脐入路内镜手术成为新的研究热点。 　　我们于2007 年5月用上消化道内镜完成了经脐入路肝囊肿开窗引流术。继之用自行设计制作的三通道套管及其器械进行内镜阑尾切除术与腹腔探查术，并提出了经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）的概念[2]。 　　2007年9月，我们进行了三通道套管经脐入路腹腔镜胆囊切除术的可行性研究[3]。在动物实验基础上，成功完成了经三通道套管TUES胆囊切除术[4]。但此方法用半刚性器械(semi-rigid)进行操作，手术难度较大，需时较长。右上腹需要置入2 mm微型抓钳进行牵引。我们其后采用的技术，是沿脐下缘做弧形切口，置入2只5 mm穿刺套管，分别从中置入5 mm腹腔镜和普通5 mm器械进行操作。此方法比三通道套管技术操作难度大为降低，手术时间明显缩短。缺点是2只5 mm套管及其器械在脐部狭小空间互相冲突，右上腹仍然留有2 mm器械瘢痕[4]。我们近期对穿刺套管进行了改进，去掉了尾端的阀门结构，使其直径大为缩小，有效避免了穿刺套管之间的冲突。环脐部置入3只5 mm套管，可以分别置入5 mm腹腔镜和2只5 mm器械进行操作，这样右上腹就不需要牵引胆囊底用的器械，达到术后无可见瘢痕的目的[5]。 　　Gumbs等[6]与Nguyen等[7]新近分别报道2例、1例完全经脐入路内镜胆囊切除术。于脐周置入3个5 mm常规穿刺套管，用普通腹腔镜器械进行操作。由于这些套管尾端膨大部分拥挤在狭小的空间范围，不可避免会发生器械冲突问题。Cuesta等[8]新近报道10例经脐入路内镜胆囊切除术，于右肋下将缝针经皮穿刺缝合胆囊底，牵引胆囊完成胆囊切除术。但缝线牵引胆囊于固定部位，不便调节牵引部位， 操作较困难，完成手术平均需时70 min。Palanivelu等[9]尝试用双通道上消化道内镜经脐部套管置入腹腔行内镜胆囊切除术。10例患者中4例因分离困难(2例)和难以控制的出血(2例) 而中转常规腹腔镜手术，平均手术时间148 min，表明用软性内镜操作技术难度较大。近期有人尝试了经脐入路腹腔镜脾切除[9]、结肠部分切除[10]，以及胃袖状切除治疗病态肥胖症[11]。TUES的应用范围正在逐渐扩展。 　　近年来学者们以不同的术语来描述经脐入路内镜手术。诸如经自然腔道经脐入路手术（natural orifice transumbilical surgery，NOTUS）、腹腔镜内镜单一切口手术(laparo-endoscopic single site，LESS)、单一切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)等。由于脐部是胚胎时期的自然腔道，又有人称之为胚胎时期自然腔道经脐入路内镜手术(embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery，E-NOTES)。所有上述命名都存在两个问题：其一是不易读；其二是不确切。我们首