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附件一： 暑期留校住宿学生登记表 学院： 总人数： 男生： 女生： 姓名 性别 院系 楼号宿舍 留校事由 留校时间 备注 责任人（签字）： 联系方式： 分管领导（签字）： 联系方式： 附件二： 暑期学生住宿申请表 姓名 性别 照片 院系、年级 宿舍 留校事由 联系方式 留校住宿学生管理规定： 1．为保证学生公寓的安全，学校管理人员有权随时对所有的宿舍进行检查。 2．任何人员不得在宿舍内使用蜡烛、应急灯、热得快、电吹风、电饭锅、电炉子、酒精炉等器具，不得在宿舍内乱拉电线，如经发现立即取消住宿资格；任何人员不得在学生宿舍楼内吸烟、酗酒、打架。因使用违章器具或不按规定造成损失的由住宿人员承担一切责任。 3．注意防盗。贵重物品、现金不得存放在宿舍内，否则丢失由学生本人负责，离开宿舍时关窗、锁门，夜间休息时插好门；不得以任何理由留宿外人，否则将取消住宿资格；拒绝推销人员进入宿舍；发现陌生人进入要及时和管理人员联系。 4．保持好宿舍卫生和楼道卫生，自觉爱护宿舍内外设施和公物。 5．住宿人员应严格遵守作息时间，早上6：00开门，晚上10：45关门。 导师意见： 签字： 学院意见（公章）： 责任人签字： 研究生处意见（公章）： 团委意见（公章）： 学生资助管理中心意见（公章）： 学生工作处意见（公章）： 附件三： 青岛大学 学院 学生假期留校住宿安全协议书 甲 方： 学院 乙 方： 为确保假期留校住宿学生的人身安全，提高学生的安全防范意识，明确学生在假期留校住宿期间的人身安全中的责任，依据《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《青岛大学学生公寓管理办法》。经协商，学院、学生双方自愿签订如下学生假期留校住宿安全协议： 一、甲方对假期申请留校住宿的学生实行审批备案制度。凡假期自愿申请留校住宿的学生，应符合学校规定假期留宿的条件，告知家长后方可向所在学院提出书面申请，并填写《暑期学生住宿申请表》。经学院审查核准后签订本协议并留存备案。 二、乙方基于 原因，乙方自愿申请办理假期留校住宿手续，愿意在学校安排的宿舍里住宿。 三、乙方承诺在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务： 1．保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。 2．中途离校严格按规定向各学院辅导员办理销假退宿手续。 3．服从学校的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从公寓管理部门的管理，自觉遵守作息时间。 4．自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电，不使用煤炉、大功率用电器，不生火煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性；不使用或藏留易燃易爆物品。 5．爱护公共及私人财产，造成公共和他人财产损坏或丢失的，需照价赔偿并承担一切责任。 6．在假期留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。 四、甲方享有以下权利和义务： 1．根据乙方申请，负责审批乙方留校住宿； 2．不定期检查乙方履行本协议的情况。如发现乙方违反协议，有权取消乙方留校住宿的资格，责令其立即回家。 3．留校学生因下列情形出现的下落不明或伤亡甲方不承担任何责任。 （一） 违反学校的规章制度造成伤亡者； （二） 违法犯罪而逃亡或伤亡者； （三） 自行驾驶机动车辆而伤亡者； （四） 参与非法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故； （五） 参加打架斗殴而伤亡者； （六） 自行外出郊游而伤亡者； （七） 擅自下河游泳而伤亡者； （八） 私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者； （九） 不经请假离校出走，下落不明或伤亡者； （十） 吸毒引起的伤亡者； (十一) 学生因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故； (十二) 学生在校园以外发生的其他安全事故。 五、本协议一式两份，自签字盖章之日生效。甲方与乙方各执一份。 甲方代表： （盖章） 年 月 日 乙 方：