导管射频消融电隔离肺静脉治疗心房颤动的疑难病例处理.pdfVIP

离的房颤患者，且房颤持续时间长的患者，在静脉电隔离的手术过程顺利、手术时间不是太长 时，行右侧狭部的线形消融似乎是可以接受的，尤其是对那些在经验性静脉电隔离后，仍有不能 准确定位和消融房早或短阵房速的患者。对于不合并典型房扑的房颤患者，右侧峡部线形消融预 防房颤发生的主要机制，是改变房颤发生和持续的基质，静脉电隔离则是祛除房颤发生的触发因 素。 (五)心房内异位兴奋灶的射频消融治疗 在应用导管射频消融技术治疗房颤时，对起源于心房内的异位兴奋灶也应该进行标测和消 融，尤其是在确定起源于这些部位的异位激动是房颤发生的始发或驱动因素时。心房内异位兴奋 灶的好发部位为右心房界嵴、Koch氏三角和左心房后壁，对于房早、房速和房颤发作频繁者，或 者在经验性成功肺静脉电隔离后房颤仍反复发作者，则可成功标测和消融这些肺静脉外的异位兴 奋灶。如果房早、房速和房颤发作不频繁，可以应用心房程控刺激和静脉点滴异丙肾上腺素进行 诱发，但现有的方法诱发异位激动的可重复性差，因此给消融靶点的确定和成功标准的判断带来 一定的困难。 标测和消融心房内异位兴奋灶的方法类似于灶性房速的导管射频消融，患者房速和早搏时的 体表心电图P一波形态有利于确定异位兴奋灶的部位，即P一波在II、III、avF导联上高大直 立，则异位兴奋灶可能在心房内较高部位：如P一波在V。导联直立，在I和avL导联倒置，则异 位兴奋灶可能在左心房，否则可能在右心房，上述这些心电图特征对起源于心房中部或房间隔附 近的异位兴奋灶诊断价值有限。根据体表心电图的p-．波形态，还有更详细对心房异位兴奋灶的 定位诊断方法，但由于也存在一定的假阴性和假阳性，限制了其临床应用，准确的定位诊断还有 赖于心内激动标测。在房早和房速时，如果某一部位可以记录到较体表心电图P一波提前30ms以 上的局部心房电位，而且在其附近标测不到更提前的局部心房电位，则该部位可能为异位兴奋 灶，可作为靶点进行试放电。单极心内电图有利于心房内异位兴奋灶的定位诊断，在靶点部位单 极心内电图呈QS形，且起始部QS的下降支陡直。心脏三维电解剖标测系统、篮状电极标测或心 内非接触式标测技术也有助于心房内异位兴奋灶的定位诊断。 导管射频消融电隔离肺静脉治疗心房颤动 的疑难病例处理 大连医科大学第一附属医院 刘少稳杨延宗 Haissaguerre等人最早开始应用环状标测电极指导下的导管射频消融技术隔离肺静脉与心房 之间的电连接，成功节段性消融肺静脉电隔离的指标为，窦性心律或心房内不同部位起搏时肺静 脉肌袖电位彻底消失，或静脉与心房之间的电活动分离。在目前的技术条件下，应用环形标测电 极指导下的导管射频消融肺静脉电隔离术，在有～定经验的电生理中心，隔离单个肺静脉的平均 钟，与手术相关的严重并发症发生率在1％左右。即刻静脉电隔离成功率在95％以上．术后房颤的 复发率小于3096，复发的患者再次手术仍有可能成功，大约近50％的患者因房颤复发需二次手 术。但在手术过程中，确实可以遇到难以达到成功电隔离的静脉血管。在某一局部反复放电不能 隔离心房与静脉之阒的电连接，可能的原因包括消融靶点不准确、心房与肺静脉之间的肌袖连接 束较宽或较厚，环状标测电极在静脉开口部的位置不合适，不能起到指导肺静脉电隔离的作用， 或者是由于静脉走行及其开口部的特殊解剖形态所致。 对于不能进行成功电隔离的肺静脉，如果考虑可能是由于消融靶点不准确影响静脉电隔离的 消融，应该重新标测和选择消融靶点，对于肺静脉较粗、肺静脉狭窄的可能性较小者，可考虑应 用较大的射频能量进行消融。为了减少肺静脉狭窄，我们一般情况下设置的射频能量为30瓦和 50度，在上述情况下则可考虑把射频能量的输出设为40瓦和55度。在进行肺静脉电隔离时，有 时可能会碰到很低的能量输出即使消融电极导管远端与组织之间的温度达到设定的温度，例如5 瓦或更低的能量输出可使消融导管远端的温度达到50度，在这种情况下由于能量输出不足，即使 消融靶点理想，也不能成功阻断心房与肺静脉之间的电连接，或者是心房与静脉之间的电连接在 较长时间放电后才中断，但在停止放电后又很快恢复。另外，在房颤的消融过程中，有时也可碰 到成功肺静脉电隔离后，心房与肺静脉之间的电连接在短时间内恢复。常常是在一条肺静脉成功 电隔离后，再检查上一个成功隔离的静脉时，发现心房与静脉之间的电连接已经恢复。常见的原 因可能是消融能量的不足或消融靶点不准确，或