运动性哮喘的诊治进展.docVIP

运动性哮喘的诊治新进展 1698年，内科医生John Floyer提出：“所有激烈运动都会使哮喘患者感到气短”，1946年，Herxheimer描述了一系列被运动和高通气激发后出现喘息症状的患者，1962年～1966年，R.S.Jones与他的同事对这类患者进行了系统的随访和研究，初步研究了运动性哮喘的发病本质和诊治原则。随后，由于某些特殊人群（如奥林匹克运动员）的高发病率(43%)〔〕，运动性哮喘的防治研究越来越受到重视。 运动性哮喘，全称运动诱发性哮喘（exercise induced asthma, EIA）bronchoconstriction, EIB）osmotically induced asthma, OIA）5～15min 出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状, 同时伴肺功能相关参数下降, 30～60min 内可自行缓解。根据2008版全球哮喘防治创议（GINA）的描述：“体育运动是大多数哮喘患者喘息发作的重要诱发因素，但对于一些患者来讲，运动是唯一的诱发因素”。这句话包含了目前学术界对EIA发病机制的两种不同理解。多数学者认为运动性哮喘与变态反应相关，儿童易发，是哮喘的一种特殊表现形式，嗜酸性粒细胞在EIA/EIB的发病过程中起主要作用。据一些资料，报道，EIA/EIB在哮喘患者中的发生率高达40％～90％，。但有资料显示EIA在普通人群中也有6％～13％的发生率，这种比率远高于哮喘的发病率（3％～5％）。这提示：可能一些患者并不存在特应性体质，运动是引起其喘息发作的唯一因素(即运动诱发性支气管痉挛，EIB)。临床上是否存在这类患者？这类患者的发病机制、临床特征、诊治原则与经典的EIA有无区别？一项针对既往无哮喘病史运动员的研究发现：部分存在EIB现象的运动员在运动激发实验（eucapnic voluntary hyperventilation testing, EVH）后，痰中炎症介质－CYS-LEU、PGE2、histamine、TXB2、LTB4浓度明显高于不存在EIB现象的运动员，而且这些炎症介质的浓度与运动激发实验后FEV1的下降程度均明显相关。此研究可能提示两点：确实存在无哮喘病史的EIB患者；第二，这类患者出现EIB的原因也与气道炎症相关。如此推理，这类患者有无可能是隐匿的哮喘患者？与此相对，也有研究提示嗜酸性粒细胞。在进行气道激发试验中也发现，药物吸入激发试验阳性的患者，运动激发试验不一定阳性，反之亦然。由此可见，可能存在两种不同临床类型的EIA患者，一类为典型的哮喘患者，存在运动后发作现象，此类患者可称为经典的EIA患者（pure EIA），另一类患者既往无哮喘病史，只在运动后出现支气管痉挛现象，即EIB。这两类患者是否存存在发病机制、临床表现甚至治疗方面的区别？目前还不清楚。目前有关流行病学调查1 流行病学及发病机制：EIA/EIB 在一般人群发病率约5％～20％, 某些冬季项目运动员发病率达30％～70％，持续性哮喘患者中，EIA/EIB发病率可高达90%左右。具体到某一项研究，EIA/EIB的筛查、诊断方法对最后的数据影响很大。目前的EIA/EIB发病机制主要有两大学说：（一）渗透压学说，跑步等高通气活动比低通气活动如高尔夫等更易诱发哮喘. 冷而干的空气冷却支气管粘膜和增加间质渗透压，诱导气道肥大细胞脱颗粒，释放一系列炎性介质如组胺、白三烯以及白介素-8等，导致气道平滑肌痉挛，部分研究者发现在出现EIB现象的运动；（二）气道重加温学说，运动后热量从气道丢失导致支气管血流量下降，运动停止后支气管粘膜反应性充血，气道壁水肿多种运动后气道缩窄主要临床表现气短，胸闷、运动后咳嗽或者喘息。某些项目（例如游泳、滑冰）运动员EIA/EIB发病可能与运动环境中的某些化学物质刺激有关,。渗透压学说涉及了炎性介质在EIA/EIB发病过程的作用，这一点与普通变应性哮喘类似。但气道重加温学说主要强调了物理因素在发病中的作用，基本未涉及炎性细胞和介质的作用。这可能也反映了目前学界对EIA/EIB发病机制的两种不同认识。 2 EIA/EIB的评诊断和估：对有目前哮喘病史的患者，EIA/EIB症状被认为是病情控制不良的表现。对于那些经常锻炼的人群，很难根据运动后的呼吸症状来诊断EIA/EIB，对这类人群，EIA/EIB的诊断必须在治疗前确定，否则用药后很可能不会出现运动后的呼吸到症状。典型的EIA 患者运动中或运动后出现咳嗽, 气短, 喘息, 胸痛或胸闷, 或者呼吸困难, 查体两肺可闻及明显的干罗音和哮鸣音, 通过详细的询问病史和体格检查, 通常较容易确诊。至于不典型患者在运动后不出现症状, 或者症状不典型, 如头痛, 腹痛, 肌肉痉挛, 疲劳及运动中异样的感觉等, 则需通过实验室检查来进一步证实。EIA 诊断的方法