急性胸痛的诊断和处理流程1.ppt

ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 NSTE-ACS急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层 高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术 肺栓塞的诊断 变量 分数 易患因素 ? 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 ＋1.5 近期手术或制动 ＋1.5 癌症 ＋1 症状 ? 咯血 ＋1 临床体征 ? 心率100次/分 ＋1.5 深静脉血栓临床体征 ＋3 临床判断 PE外的其他诊断选择 ? ＋3 临床概率（3级） ? 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 Wells评分表 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡风险 危险分层指标 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 高危　15% + （+）a （+）a 中危 3-15% - + + + - - + 低危 1% - - - 注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺