外科病人代谢和营养支持.doc

外科病人与营养支持 营养是机体生存、修复组织、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，是活动的能量源和康复不可缺少的条件。营养缺乏所致的营养不良，不仅有蛋白的大量缺失，免疫功能也受到影响，同时激素、酶类的产生异常，使机体抵御能力下降，对再次应激的反应性减弱。所以，要了解创伤、感染和疾病的生化、代谢反映，营养与机体防御机制的关系和治疗反映知识。 第一节.饥饿、创伤与感染的代谢改变 一、饥饿时的代谢改变： 短期（24-74小时） 应用储备的糖原（仅维持12-24小时） 大部分葡萄糖为中枢神经系统（脑、肾髓细胞、白细胞）所用，完全氧化成CO2与H2O 从骨骼肌分解出的氨基酸经糖异生而获得糖元（24小时后） 脂肪分解成甘油与脂肪酸，蛋白质仍是早期饥饿时血糖的主要来源。 组织中葡萄糖的利用降低。 心肌、骨骼肌、肾皮质等组织、摄取和氧化脂肪酸和酮体增多，可减少对葡萄糖的摄取和利用。 长期（5-7天以后） 分解储备的脂肪作为能量的主要来源。 肌肉蛋白质继续分解成氨基酸，并在肝内脱氨转变成葡萄糖，为脑提供能量。 甘油三酯水解为游离脂肪酸与甘油。 游离脂肪酸的25%在肝氧化产生酮体，为周围组织提供能量，其后，脑也以酮体作为能量。酮体的产生是适应长期饥饿的重要环节。 血中酮体增高还可减少肌肉蛋白质的分解。 肾的糖异生作用明显增强。 肌肉释出的谷氨酰胺进入肠粘膜的数量减少，被肾摄取的量增多，并通过糖异生作用而合成葡萄糖。 二、手术或创伤后的代谢改变： 多种激素的分泌增加 脂肪水解增加 葡萄糖耐量降低 三、感染引起的代谢改变： 感染引起的代谢改变，受很多因素的影响，反应比较复杂。 感染早期，特别是阴性杆菌感染时，有明显的神经内分泌反应，出现高糖血症、胰岛素阻抗、甘油三酯升高、游离脂肪酸不适当地增加、酮体和乳酸及丙酮酸增加、糖耐量下降。 感染时，血浆氨基酸浓度降低 感染时，血液循环中蛋白质量的下降 感染时，脂肪水解加速 严重感染时，出现自身消耗现象。 第二节.营养状态的测定 评价病人的营养状态，是营养支持的第一步，是考察营养治疗效果的依据，身体由脂肪、细胞外总体与细胞内总体三部分组成，评价参数为真实地反映这些部分的变化，分为病史与检测两个部分。 一、病史部分： 体重的变化，食欲、胃肠道吸收功能、以往的身体情况、病人从事的工作性质。 二、检测部分： 人体测量 身高与体重 可估算营养需要量或评定营养状态。 肱三头肌皮肤褶皱厚度 机体脂肪储存情况 上臂中点肌肉周径 代表机体肌肉储存情况 实验室参数 内脏蛋白质状况 是主要的营养指标之一 免疫功能测定 总淋巴细胞计数的变化及延迟型超敏皮肤试验 氮平衡测定 是估算营养支持效果的一种方法 体质分析测定 测定身体各组成部分的比例是否正常，可精确的判断病人的营养状况是否正常。 三、营养状态的评价： 蛋白质营养不良 分解代谢增强、营养素摄取量不足，临床上易忽视 蛋白质营养不良 逐渐消耗肌肉与皮下脂肪，体重下降，TSF、Auc下降，血清蛋白质维持正常。 混合型营养不良 是一种非常严重、危及生命的营养不良 临床上以体重在3个月以内下降10%以上，血清清蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L，淋巴细胞计数低于1.5×109/L。 四、营养需要量： 临床应用中，常按Harris-Benedict公式计算基础能量的消耗量。 维持量：成年人每日需要的热量与氮量 在手术（创伤）或感染时，一般可按以下原则：热量125-146kl/（kg·d），其中40%由脂肪供给，蛋白质1.5-2.0g/（kg·d）， 热氮比418kJ：l 应激病人的营养支持的策略仍是有待深入研究的课题 第三节.围手术期病人的营养支持 一、手术前营养支持： 复杂手术的，慢性消耗性疾病病人已有营养不良。 体重3个月以内下降10%以上或在6个月内下降15%以上，血清清蛋白在35g/L以上。 胃肠道肿瘤等病人。 营养支持的时间宜在7-10天。 二、术后营养支持： 术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。 术前有营养不良，但因某些原因而未进行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。 术后发生并发症如肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等。 三、营养支持的时间： 术前最短营养支持时间，一般在7-14天。 判断营养支持的有效指标，清蛋白、前蛋白、转铁蛋白，单纯的体重增加不作为指标。 第四节.营养支持方法 一、分类： 胃肠外营养 胃肠内营养 二、胃肠外营养： 定义：指经静脉、动静脉导管（肾衰病人透析用）、肌肉、皮下导管途径补充全部或部分营养。 胃肠外用的营养物质： 碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素 营养液配方： 脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸 葡萄糖+氨基酸 胃肠外营养的并发症： 分类：与导管有关，代谢紊乱 监测： 指标：体温、