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.贵安新区大众创业万众创新补贴资金申请表 （创投\金融机构类） 申请补贴资金类别 申请事由 创投（金融）机构 名称 联系人 联系方式 创投（金融）机构情况 注册地点 法人代表 成立时间 注册资本 所属行业 机构代码 运营年限 创投机构规模 购置或自建面积 （平方米） 租用办公面积 （平方米） 银行年度 贷款额 占当年业务比重（%） 银行发放信贷风险补偿金比例 天使年度 投资额 创投年度投资额 基金年度 投资额 众筹年度融资额 创投机构（天使基金）营业收入 企业年度 引资额 扶持企业（机构）数目 创投\金融机构运营能力 请注明：1.创投资本金构成；2.投资案例；3.近2年的运营情况（不足2年的按实际填写）；4.投资团队组成等（1000字以内，须附相关票据和支撑材料）。 承诺 内容 贵安新区创新创业扶持执行委员会： 谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。 单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 贵安新区“两城三园”创新创业一站式服务中心初审意见 初审资金 大写 （盖章） 年 月 日 贵安新区创新创业扶持执行委员会秘书处复审意见 核定资金 大写 （盖章） 年