困 难 职 工 档 案 调 查 表.doc

困 难 职 工 档 案 调 查 表 职工编号 困难类别 姓 名 民族 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 残疾类别 身份 劳模类型 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 工作年限 所属行业 婚姻状况 户口类型 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭年人均收入 户口所在地行政区划 是否进入医保 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 致困主要原因： 说明 因病、因灾、突发事件、子女上学及特殊原因致困的，附病历及相关复印件；困难农民工，附务 工单位证明及相关困难证明。  申 报 审 批 意 见 所在单位工会意见 主管单位工会意见 乡镇工会意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 社区街道意见 县总帮扶中心审批意见 帮扶救助形式 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填表说明： 1、困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。 2、政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3、身份证号：必须是15位或18位。 4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、：“一般疾病”、“残疾”。 5、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6、劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”或“其他”。 7、住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。 8、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。 10、户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11、单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。 13、是否单亲：请填写“是”或“否”。 14、是否进入医保：请填写“是”或“否”。 15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”。 16、是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 17、是否为零就业家庭：请填写“是”或“否”。 18、致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。