佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店资格申请书.docVIP

佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店资格申请书 申请单位 申请日期 佛山市南海区人力资源和社会保障局印制  填 表 说 明 一、该表统一用A4纸打印，内容真实准确。 二、申请书一式四份并附以下材料（原件及复印件）： 1．药品经营企业许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本； 2．社会保险登记证、劳动合同书及员工参保缴费凭证。 药 店 名 称 是否连锁 药 店 地 址 所在镇（街道） 是否独立法人 药品经营许可证证号 法定代表人 营业执照注册号 邮政编码 社会保险登记证编号 所有制形式 负 责 人 联系电话 GSP认证证书编号 正式开业时间 年 月 营 业 面 积 M2 拟设医保专用区域 M2 开户银行及帐号 人 员 构 成 合计 人 其中：执业药师 人 药师（士） 人 其它药学人员 人 其他人员 人 中药师姓名： 性别： 执业证号： 西药师姓名： 性别： 执业证号： 执业药师姓名： 性别： 执业证号： 其它药学技术人员 姓名： 其他人员 姓名： 经营药品品种情况 处方药品种数 非处方药品