工伤认定决定书简易.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 郴州市工伤认定决定书（简易） 申请人 用人单位名称 受伤害职工 性别 年龄 身份证号 申请人与受伤害 职工关系 申请工伤 或 视同工伤 受伤（职业病 诊断）时间 受理时间 职业病 名称 接触职业病 危害时间 岗位工种 受伤地点 受伤原因 医疗机构 诊断结论 受伤部位或 疾病名称 工伤认定 法律依据 权利宣告 如对本决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向郴州市人民政府或湖南省人力资源和社会保障厅申请行政复议，或者在3个月内直接向郴州市北湖区人民法院提起行政诉讼。 工伤认定 结论 同意认定为工伤 注：本决定书一式四份，人力资源和社会保障行政部门、工伤保险经办机构、用人单位、申请人各存一份。 编号：郴人社工伤认字〔2012〕B号 《国务院关于修改工伤保险条例的决定》（国务院令第586号）第十四条第一项之规定。 年月日 年月日 申请工伤 劳动关系 （工伤认定专用章） 年 月 日